離婚協議子女撫養范文模板（15篇范文參考）

協議中的條款具有法律約束力，可以約束各方按照協議約定行事，避免違約行為的發生。那要怎么寫離婚協議子女撫養范文模板呢？這里提供一些離婚協議子女撫養范文模板，希望對大家能有所幫助。

離婚協議子女撫養范文模板篇1

甲方：

乙方：

協議主題：增加子女撫養費。

協議時間：

協議效力：協議之日起至孩子年滿18周歲或有獨立生活能力止。

協議內容：協議人__和__自愿達成如下協議：

一、雙方同意孩子的撫養權繼續歸__。

二、__對孩子的撫養費增加到每月__元（__佰元）人民幣。

三、給付方式：每月__日前一次性付清。

四、如果拒不履行給付義務，承擔追加撫養費__%的責任。

五、因工資未到位、患病、家庭特殊原因可以延遲給付。

六、如有其他應時事宜或未盡事宜，按照兒童利益最大原則和互諒互讓的精神協商解決。

甲方：

乙方：

日期：

離婚協議子女撫養范文模板篇2

男方：_________，男，漢族，___________區，

身份證號碼：

女方：___，女，漢族，住___區，

身份證號碼：

_________與___于______年___月___日登記結婚，______年___月___日生育一女孩。由于婚前雙方沒有感情基礎，且雙方的價值觀、生活習慣差異太大不可能共同生活在一起，現夫妻雙方協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、夫妻共同財產的處理：無財產分割。

三、子女撫養：

婚生小孩___歸其母親撫養;教育費由奠德道全部負責到18歲，另每月付給小孩生活費500元至18周歲(包括生活費、教育費)。

四、協議生效時間的`約定：

本協議一式五份，男、女雙方各執二份，婚姻登記機關存檔一份，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效。

男方：(簽名) 女方：(簽名)

___年__月__日 ____年__月__日

離婚協議子女撫養范文模板篇3

甲方：____________性別：____________出生年月：____________

住址：__________________身份證號：________________________

工作單位：________________________

乙方：____________性別：____________出生年月：____________

住址：________________________身份證號：__________________

工作單位：

雙方自愿分手，本著對孩子負責的態度，兩人經協商同意，決定將孩子交由______撫養，并達成如下協議：

1、孩子由乙方撫養，直至年滿18周歲，負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。18周歲以后，孩子可以自由選擇隨父、隨母生活。

2、甲方選擇以下______種方法支付撫養費。

A：甲方則每月支付撫養費______元，不承擔具體撫養工作，直至十八歲。十八歲后，孩子上學期間的撫養費，甲方仍應承擔。

將來，甲方如沒有收入來源而影響支付撫養費的，乙方可以請求甲方的父母先行支付孩子的撫養費;或甲方有相關債權的，在甲方的同意下，乙方也可以請求相關債權人先行支付撫養費，以保障孩子將來的生活。

B：甲乙雙方達成一致，撫養費共計______(大寫)，暫時支付______(大寫)付給乙方，剩余部分按月支付到乙方賬戶。

甲方的撫養費隨著孩子的年齡增長、物價的上漲，應適當的增加，具體由雙方另行協商。

3、甲方享有探望權，甲方每半年可以探望一次。或由雙方協商。

4、孩子開始上學，產生的學雜費等相關教育費用，每年甲乙雙方各交一學期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子終止求學。

5、孩子的醫藥費，在______元以內由撫養方先墊付，憑相關發票，甲、乙雙方各承擔一半，超過______元，由乙方通知甲方，雙方共同承擔。

6、以上所列各項，立約人完全同意。

協議人簽名：________________協議人簽名：________________

20___年_____月_____日20___年_____月_____日

離婚協議子女撫養范文模板篇4

男方：___，_年_月_日出生，身份證號碼：____________現住__市_區_______(戶口本第一頁地址)

女方：___，_年_月_日出生，身份證號碼：____________現住__市_區_______(戶口本第一頁地址)

協議人x某x某雙方于年月日在區人民政府辦理結婚登記手續。年月日生育兒子。因協議人雙方性格嚴重不合，無法繼續共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、方某與王某自愿離婚。

二、兒子方由女方撫養，由男方每月給付撫養費元，在每月號前付清;直至付到周歲止，周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。(也可一次性付清撫養費)。

三、雙方有夫妻共同財產座落在路小區室商品房一套，價值人民幣萬元，現協商歸女方王某所有，由女方一次性給付男方方某現金萬元，此款在本協議簽訂后的第二天付清;此房內的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。若有債務，在誰的&39;名下則由誰來承擔。

五、方某可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地，于星期日下午五時送回王某居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與王某協商，達成一致意見后方可探望。本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：(簽名)_________女方：(簽名)_________

____年__月__日____年__月__日

離婚協議子女撫養范文模板篇5

甲方(男方)：_________乙方(女方)：_________

身份證號碼：_________身份證號碼：_________

住址：_________住址：_________

甲、乙雙方于_________登記離婚，現就離婚后對子女_________的撫養事宜，依據《民法典》等法律法規，自愿達成如下一致約定，以資共同遵守：

一、撫養權

女兒/兒子_________現年_________歲，歸_________方撫養。

二、撫養費、撫養期限和支付方式

從_________年_________月_________日起由_________方每月付給_________方_________元作女兒/兒子_________的撫養費(直至十八歲)。

2、撫養費(不含大額醫療費及大額教育費)金額和支付方式:

撫養費支付類型：_________________

撫養費支付金額：_________________

撫養費支付時間：___________________

撫養費支付方式：___________________

3、增加撫養費

有下列情形之一的，經甲乙雙方協商一致可以適當增加撫養費：

原定撫育費數額不足以維持當地實際生活水平的;

因子女患病、上學，實際需要已超過原定數額的;

具體數額由雙方協商約定。

三、探望權

1、男(女)方________對孩子________享有探望權。

2、探望時間及方式：凡雙休日、節假日，如無特別事宜，男(女)方均可對孩子進行探望。探望之前，必須先經與女(男)方電話聯系。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

每次探望結束，享有探望權的一方應當按時將未成年子女交回另一方。

四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

五、望雙方共同遵守，否則一切責任概由違約方負責。

此協議一式貳份，甲、乙雙方各一份，自雙方簽字后生效。

甲方(簽字)：_________乙方：(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

離婚協議子女撫養范文模板篇6

甲方：_________(女方)

乙方：_________(男方)

一、甲、乙雙方經_________登記雙方自愿離婚，現就離婚后對子女_________的撫養事宜達成協議如下：

二、女兒/兒子_________現年_________歲，歸_________方撫養。

1.從_________年_________月_________日起由_________方每月付給_________方_________元作女兒/兒子_________的撫養費(直至十八歲)。

2._________的學雜費每年甲、乙雙方各交一學期(注：甲方交上學期，乙方交下學期，直至交到_________不愿讀書為止)。

3._________十六歲后隨父隨母由自己選擇。

三、女兒/兒子_________的醫藥費，在_________元以內由撫養方先墊付，憑票甲、乙雙方各承擔一半，超過_________元，由撫養方通知未撫養方，雙方共同承擔。

四、_________年以前的教育費、醫藥費、生活費，均已由_________方負責，再不計算。

五、望雙方共同遵守，否則一切責任概由違約方負責。

此協議一式貳份，甲、乙雙方各一份，此協議簽字生效。

甲方(簽字)：_________乙方：(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

離婚協議子女撫養范文模板篇7

男方：__X，男，漢族，____出生，身份證號____________X，住__X。

女方：__X，女，漢族，____出生，身份證號____________X，住__X。

男方與女方于____年認識，于X年X月在__民政局登記結婚，婚后于X日生育一女兒，名__X。現因男女雙方夫妻感情破裂，已無和好可能，經雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

婚生女__X隨女方生活，撫養費(含教育費、醫療費等)由男方全部負責。暫定男方現階段每個月支付撫養費元，在每個月15號前將撫養費交到女方手中或者存于女方指定的銀行賬戶(賬號為)。如遇物價上漲或教育費用增加等原因導致撫養費需要增加時，本著有利于孩子成長的原則由雙方另行協商確定。撫養費支付至女兒獨立生活止。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女兒。男方每月可探望女兒或帶女兒外出游玩五次，但應提前通知女方，女方應保證男方每月探望的時間不少于五天。

三、夫妻共同財產的處理

1、雙方共同所有位于的房屋一套，現約定該房屋所有權歸女方所有。

2、存款、名下所有銀行存款，均歸女方所有。

四、債務的處理。

雙方確認在婚姻關系存續期間共同的債務，均為男方承擔。

五、協議生效時間。

本協議一式三份，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

六、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方：__X

女方：__X

____年X月X日

離婚協議子女撫養范文模板篇8

甲方：_______________身份證號：_______________電話：_______________住所：_______________

乙方：_______________身份證號：_______________電話：_______________住所：_______________

甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚后子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

一、被扶養人，現經雙方協商同意自________年________月________日起，被撫養人隨乙方生活，其撫養權歸乙方。

二、被扶養人的撫養費及支付方式

1、生活費：從________年________月________日起由甲方按月支付乙方_____________元作為被撫養人的'生活費，直至被撫養人大學畢業止。

生活費按年在原有基礎上增加%。

2、教育費：被撫養人的學雜費等由甲方承擔，直至被撫養人大學畢業止。

3、醫藥費：被撫養人的醫藥費，由乙方先行墊付，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

4、如發生除以上所列費用，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

5、甲方應于每月5號前將以上費用支付于乙方。

三、探視權

1、甲方對被撫養人享有探望權。

2、探望時間及方式：_______________。

3、探望之前，必須先經與乙方電話聯系。

探望期間，要保證被撫養人的安全及身心健康、愉快，不得影響正常生活、學習。

四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

五、本協議一式叁份，雙方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

甲方：_______________

日期：______________

乙方：_______________

日期：________________

離婚協議子女撫養范文模板篇9

立協議人：

甲方：_________________

性別：_________________

出生年月：_____________

住址：_________________

身份證號：_____________

工作單位：_____________

乙方：_________________

性別：_________________

出生年月：_____________

住址：_________________

身份證號：_____________

工作單位：_____________

雙方自愿分手，本著對孩子負責的態度，兩人經協商同意，決定將孩子交由______撫養，并達成如下協議：

1、孩子由乙方撫養，直至年滿18周歲，負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。18周歲以后，孩子可以自由選擇隨父、隨母生活。

2、甲方選擇以下種方法支付撫養費。

A：甲方則每月支付撫養費______元，不承擔具體撫養工作，直至十八歲。十八歲后，孩子上學期間的撫養費，甲方仍應承擔。

將來，甲方如沒有收入來源而影響支付撫養費的，乙方可以請求甲方的父母先行支付孩子的撫養費;或甲方有相關債權的，在甲方的同意下，乙方也可以請求相關債權人先行支付撫養費，以保障孩子將來的生活。

B：甲乙雙方達成一致，撫養費共計______________(大寫)，暫時支付______________(大寫)付給乙方，剩余部分按月支付到乙方賬戶。

甲方的撫養費隨著孩子的年齡增長、物價的上漲，應適當的增加，具體由雙方另行協商。

3、甲方享有探望權，甲方每半年可以探望一次?；蛴呻p方協商。

4、孩子開始上學，產生的學雜費等相關教育費用，每年甲乙雙方各交一學期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子終止求學。

5、孩子的醫藥費，在元以內由撫養方先墊付，憑相關發票，甲、乙雙方各承擔一半，超過元，由乙方通知甲方，雙方共同承擔。

6、以上所列各項，立約人完全同意。

協議人簽名：_________________協議人簽名：_________________

離婚協議子女撫養范文模板篇10

甲方(男方)：

身份證號： 電話：

住所：

乙方(女方)：

身份證號： 電話：

住所：

甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

一、被扶養人__，女，現年 11歲，協議離婚時由女方撫養，后于__年10月9日經過變更由男方撫養至今。

現依據《關于人民法院審理離婚案件處理子女撫養問題的若干具體意見》第五條之規定，十周歲以上未成年子女，愿隨另一方生活，該方又有撫養能力的;本協議在尊重甲乙雙方及被扶養人意見的前提下達成如下協議。

二、雙方協商同意自__年1 月1日起，女兒瞿 雯隨女方生活，其撫養權歸女方。

三、被扶養人瞿婧雯的撫養費及支付方式

1 、撫養費： 從 __年1月 1日起由男方每月付給女方_元作女兒__的`撫養費(直至滿十八歲周歲)。依據(青海省20__年城鎮居民人均消費性支出：10955.46元/年)。

2 、十八周歲后如考入大學所產生的教育費、醫藥費、生活費，由男、女方負責(由女方墊付后，憑實際產生的發票雙方各承擔一半)。

3 、男方應于每月的 1 - 5 日前將女兒的撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

四、探視權

1 、男方對孩子 享有探望權。

2 、探望時間及方式：暑假或寒假(在不影響女兒生活、學習的情況下)

3 、探望之前，必須先經與女方電話聯系。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

五、女兒從__年至__年12月31日一直由甲方撫養，產生撫養費10萬元，已由甲方承擔，再不追究乙方支付撫養費，但是如果乙方違反本協議約定或者將女兒送至甲方撫養，甲方不僅有權追償__年至__年12月31日期間產生的10萬撫養費，而且有權要求其支付后期的撫養及教育費。

六、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決,協商不成訴甲方法院解決。

七、本協議一式叁份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

八、本協議自雙方簽字后生效。

甲方：

乙方：

日期：

離婚協議子女撫養范文模板篇11

甲方： 身份證號： 電話： 住所：

乙方： 身份證號： 電話： 住所：

甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚后子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

一、被扶養人 ，現經雙方協商同意自 年 月 日起，被撫養人隨乙方生活，其撫養權歸乙方。

二、被扶養人的撫養費及支付方式

1、生活費：從______年 月 日起由甲方按月支付乙方_________元作為被撫養人的生活費，直至被撫養人大學畢業止。生活費按年在原有基礎上增加 %。

2、教育費：被撫養人的學雜費等由甲方承擔，直至被撫養人大學畢業止。

3、醫藥費：被撫養人的醫藥費，由乙方先行墊付，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

4、如發生除以上所列費用，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

5、甲方應于每月5號前將以上費用支付于乙方。

三、探視權

1 、甲方對被撫養人享有探望權。

2 、探望時間及方式：。

3 、探望之前，必須先經與乙方電話聯系。探望期間，要保證被撫養人的安全及身心健康、愉快，不得影響正常生活、學習。

四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

五、本協議一式叁份，雙方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

甲方： 乙方：

日期： 日期：

優先撫養權的條件是什么?

父母離婚后，子女隨哪方生活，一般是根據“有利于子女健康成長”的原則來決定?！痘橐龇ā返谌鶙l第三款規定：“離婚后，哺乳期內的子女，以隨哺乳的母親撫養為原則。哺乳期后的子女，如雙方因撫養問題發生爭執不能達成協議時，由人民法院根據子女的利益和雙方的具體情況判決?！庇纱丝梢?，子女由誰撫養的問題應根據子女的年齡分兩種情況來決定：

一、哺乳期內的子女由母親撫養。

根據最高人民法院1993年11月3日頒發的《關于人民法院審理離婚案件處理子女撫養問題的若干具體意見》第一條規定：“兩周歲以下的子女，一般隨母方生活”。如果母親有以下情形之一的，也可隨父方生活：

(1)患有久治不愈的傳染性疾病或其他嚴重疾病，子女不宜與其共同生活的;

(2)有撫養條件不盡撫養義務，而父方要求子女隨其生活的;

(3)因其他原因，子女確無法隨母方生活的。

另外，父母雙方協議兩周歲以下子女隨父方生活，并對子女健康成長無不利影響的，可予準許。

二、哺乳期后的子女由誰撫養的問題。

首先應由父母雙方協商確定，協商不成的，由人民法院根據雙方的情況判決。如果父方和母方均要求隨其生活，根據最高人民法院上述意見第3條和第4條的規定，一方有下列情形之一的，可予優先考慮：

(1)子女隨其生活時間較長，改變生活環境對于女健康成長明顯不利的;

(2)無其他子女，而另一方有其他子女的';

(3)子女隨其生活，對子女成長有利，而另一方患有久治不愈的傳染性疾病或其他嚴重疾病，或者有其他不利于子女身心健康的情形，不宜與子女共同生活的;

(4)父方與母方撫養子女的條件基本相同，雙方均要求子女與其共同生活，但子女單獨隨祖父母或外祖父母共同生活多年，且祖父母或外祖父母要求并且有能力幫助子女照顧孫子女或外孫子女的，可作為子女隨父或隨母生活的優先條件予以考慮。

如果子女是已滿10周歲的未成年人，父母雙方對于女隨父或隨母生活發生爭執時，根據上述意見第5條的規定，應考慮該子女的意見。

另外，其第6條還規定，在有利于保護子女利益的前提下，父母雙方協議輪流撫養子女的，可予準許。

離婚協議子女撫養范文模板篇12

男方：_______，男，漢族，___________年_____月____日生，身份證號碼：____________________。

女方：_______，女，漢族，___________年_____月____日生，身份證號碼：____________________。

因男女雙方感情長期不合，經協議離婚?，F作協議如下：

1、債務問題

______年____月____日因買房欠款共________元，男女雙方共同承擔，女方還______元，其余______元由男方還。

2、財產問題

現有院一套，房屋共計六間，門面房及一樓西面一間歸男方使用，其余歸女方和女兒使用，但最終所有權歸女兒。老家院及樹木歸男方，因女兒有地，地里收益二分之一歸女方。家具及家用設施歸女兒和女方。

3、孩子問題

因男方無法全身心照顧孩子，孩子跟隨母親，撫養權歸女方。若男方參與撫養孩子(在女方上班期間照顧孩子)，男方付撫養費每月______元，否則，男方應付女兒撫養費每月________元給女方，并與每月初給女方，逾期不付按日利息百分之十支付。若孩子遇特殊情況，如升學、重大疾病等需較大款項時，男女雙方共同負擔。

4、其他問題

男方利用門面房做生意，不得影響院內及四鄰休息。

男方：_______________

女方：_______________

_______年____月____日

離婚協議子女撫養范文模板篇13

離婚子女撫養協議

甲方：________，男，________年生，住址________________________。

乙方：________，女，________年生，住址________________________。

甲乙雙方經自由戀愛后，于________年____月領取結婚證，婚后于________年____月生一女，取名________?，F甲乙雙方因夫妻感情破裂，自愿同意協議離婚，并達成以下協議，以資雙方共同遵守。

一、甲乙雙方自愿協議離婚。

二、財產分割

1.甲方同意座落于房屋一套歸乙方所有，以及甲乙雙方婚姻存續期間的其它全部財產歸乙方所有。

三、債務處理

1.甲方雙方確認現有夫妻共同債務元，該債務由承擔。

四、小孩撫養

1.小孩由乙方負責撫養。

2.甲方支付乙方小孩撫養費、醫療費及教育費等合計10萬元。

五、小孩探視權

甲乙雙方就小孩探視權約定如下：

六、本協議一式三份，具有同等法律效力，雙方各執一份，婚姻登記部門保留一份。

七、本協議自雙方簽字，并到婚姻登記部門辦理相關離婚手續后正式生效。

甲方：________________ 乙方：________________

日期：________________ 日期：________________

離婚協議子女撫養范文模板篇14

男方，_________，___年___月27日出生，民族：漢族，工作單位：安徽__________________公司，現住址：安徽省_________路_________號。

女方：_________，___年___月7日出生，民族：漢族，工作單位：安徽省_________市__________________，現住址：安徽省池州市_________街_________號。

雙方于______年______月______日在池州市東至縣人民政府的民政部門登記結婚，現因感情不和等原因，自愿離婚，經雙方協商一致，對有關事項，依《民法典》的規定達成如下協議：

一、男方_________與女方_________自愿離婚。

二、子女的.撫養：

雙方于___年___月___日生育有一女兒，取名：______，離婚后女兒隨女方直接撫養生活，由男方每月給付撫養費（包括生活費、教育費、醫療費）___元，在每月___號前付清，直到孩子獨立生活止。

三、夫妻共同財產的分割：

1、房產：女方單位一套房子歸女方所有。

2、雙方各自名下的其它私人財產（如首飾、衣服等）歸各自所有。

四、其他協議事項：無

上述協議事項，雙方保證切實履行；協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

立協議人：

男方：______女方：______

日期：______日期：______

離婚協議子女撫養范文模板篇15

甲方：________，男，________年生，住址________________________。

乙方：________，女，________年生，住址________________________。

甲乙雙方經自由戀愛后，于________年____月領取結婚證，婚后于________年____月生一女，取名________。現甲乙雙方因夫妻感情破裂，自愿同意協議離婚，并達成以下協議，以資雙方共同遵守。

一、甲乙雙方自愿協議離婚。

二、財產分割

1.甲方同意座落于房屋一套歸乙方所有，以及甲乙雙方婚姻存續期間的其它全部財產歸乙方所有。

2.甲方同意自簽訂本協議書日辦理上述房屋過戶手續，將房屋過戶給乙方。

3.甲方同意如果甲方有其它財產隱瞞乙方，或甲方擅自轉移甲乙雙方婚姻期間的共同財產的，乙方發現上述情況后，上述財產仍然全部歸乙方所有。

三、債務處理

1.甲方雙方確認現有夫妻共同債務元，該債務由承擔。

2.除上述債務外，如果發現有其它隱蔽債務的，雙方各自承擔。

四、小孩撫養

1.小孩由乙方負責撫養。

2.甲方支付乙方小孩撫養費、醫療費及教育費等合計10萬元。

3.費用支付方式：費用按_______月/元支付，每月月底前支付下個月的費用。上述費用自雙方正式到民政部門辦理離婚手續當月底開始支付，直至付清10萬元止。甲方必須嚴格按照協議約定履行義務，如果甲方連續兩個月或一年內累計三個月未能按期支付上述費用的，甲方同意一次性支付全部剩余費用。

五、小孩探視權

甲乙雙方就小孩探視權約定如下：

六、本協議一式三份，具有同等法律效力，雙方各執一份，婚姻登記部門保留一份。

七、本協議自雙方簽字，并到婚姻登記部門辦理相關離婚手續后正式生效。

甲方：________________ 乙方：________________

日期：________________ 日期：________________