雙方自愿調解協議書模板（通用10篇）

在快速變化和不斷變革的今天，需要使用協議的場合越來越多，那么雙方自愿調解協議書該怎么寫呢？下面是小編為大家精心收集整理的雙方自愿調解協議書模板，希望對大家有所幫助。

雙方自愿調解協議書模板（篇1）

甲方：_______

乙方：_______身份證號：_______

乙方兒子：_______身份證號：_______

乙方兒媳：_______身份證號：_______

乙方于_______年_______月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。

雙方均認可該次事故為工傷。

為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于____年____月____日打入乙方貴州農村信用社賬戶622893 000100160636 1。

該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的費用。

二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。

乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。

其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效

八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。

甲方：_______ (簽名)乙方：_______ (簽名)

滑石鄉調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)

巖腳村村民調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)

簽訂日期：____年____月____日

雙方自愿調解協議書模板（篇2）

甲方：__X縣百貨公司；

法定代表人：__X，系該公司董事長。

乙方：城關鎮__X村民委員會；

法定代表人：__X，系該村村委會主任。

甲、乙雙方因土地權屬發生爭議，經過縣信息訪問局、城關鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：

一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為__縣百貨公司占地現狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬元整（￥550000元）。

四、甲方今后在__縣百貨公司現狀占地范圍內（以__縣百貨公司現狀占地平面圖為準）重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協調部門和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發生法律效力。

甲方：

乙方：

協調單位簽字：

二○○X年十二月六日

雙方自愿調解協議書模板（篇3）

時間：__年3月14日13時

地點：靖邊縣濱河路三岔路口

甲方：賀加喜（陜KT2606出租車）

乙方：喬振娥（陜K46579夏利車）

事故經過：__年3月14日13時，賀加喜駕駛的陜KT2606出租車，在靖邊縣濱河路三岔路口與喬振娥駕駛的陜K46579夏利車發生碰撞，造成保險杠大燈交通事故，經雙方自愿協商，一致達成以下協議：

一、此次事故經雙方協商，雙方自愿自己承擔各自的一切修理費用。

二、此事故屬一次性處理，在雙方完全履行了協議條款后，甲乙雙方不得以任何方式索取其它費用，雙方均不得反悔，如有一方反悔，造成的一切經濟損失和后果全部由反悔方承擔，事后如有與此事故有關任何費用及其它事宜，甲乙不得再追究任何刑事及民事責任。

三、此協議自簽字之日起生效，并具有同等法律效力。

此協議一式三份，雙方各執一份，備案一份。

甲方：

乙方：

調解人：

__年3月14日

雙方自愿調解協議書模板（篇4）

申請執行人：__X (身份證：____________ )

被執行人：__X(身份證：____________ )

案外人：__X(身份證：____________ )或者公司____________ 依據____________ （判決書標號） 民事判決書申請人__X申請執行被執行人__X民間借貸糾紛一案，____ 年____ 月____ 日判決書判決如下：

1、由被告__X于本判決生效后十日內歸還原告__X借款450000元；

2、由被告__X于本判決生效后十日內給付原告__X借款利息、逾期還款利息（自____ 年____ 月____ 日起至本判決確定的履行期限屆滿之日止，借款320000元按月利息2%計息，借款100000元按銀行同期同貸利率的四倍計息）。 如果義務人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，則應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延期間的債務利息。 案件受理費人民幣6483元（減半收取），財產保全費人民幣5000元，合計11483元，由被告__X負擔。 申請執行人于____ 年____ 月____ 日向五華區人民法院執行局申請強制執行，執行標的為：1013993元，計算明細為：

1、由被告__X歸還原告__X借款人民幣450000元；

2、借款利息：自____ 年____ 月____ 日月22日起至____ 年____ 月____ 日，小計45個月，借款320000元X2%月利息X45個月=6400X45=288000元 借款100000元X2.37%月利息（7.12%X4÷12=2.37%銀行同期同貸利率的四倍）X45個月 =2370X45=106650元

3、逾期還款利息：自20__年10月26日起至20__年7月26日，小計9個月， （6400+2370）月利息X2倍X9個月=17540X9=157860元；

4、案件受理費人民幣6483元，財產保全費人民幣5000元，合計11483元； 以上合計為：1+2+3+4=450000+288000+106650+157860+11483=1013993元 執行過程中，雙方當事人及案外人（____科技開發有限公司法定代表人：__X），經過充分合議且真實意思表示，協商一致，達成以下共識：

一、被執行人自愿用其與案外人合作的《______________X項目》中的部分應收款歸還申請執行人欠款，截止____ 年____ 月____ 日被執行人與案外人確定作為被執行人歸還申請執行人欠款的金額為人民幣：85 萬（大寫：捌拾伍萬元整）；昆明市五華區人民法院的案款為人民幣：11483元。

二、經三方協商一致同意執行案款由“______________X公司”于____ 年____ 月____ 日內支付人民幣20 萬元（大寫：貳拾萬元）到昆明市五華區人民法院，剩余款項按照業主單位（__________）后續撥款總金額比例的20% 支付到昆明市五華區人民法院。

三、自本協議簽訂之日起，如業主單位（______________X）撥付《______________X》工程款到“______________X公司”，案外人未按上述條款履行或以挪用、抵押、借貸等其它理由占用此項目工程款，則案外人同意對未付款部分自愿承擔擔保責任，且案外人不承擔業主單位在此項目中未付工程款部分擔保責任。

四、在申請執行人未收回全部欠款之前，被執行人不得向案外人主張《______________X項目》的全部債權。

五、申請向昆明市五華區人民法院申請撤銷對被執行人__X失信人員名單的限制，恢復其民事權利。

六、被執行人按照生效法律文書，履行完法定義務后，雙方當事人債權債務結清，申請人權利實現，本案即可終結執行。

七、自本協議簽訂后，申請執行人自愿放棄生效法律文書執行標的中捌拾伍萬以外的法律權利。

八、案外人（______________X法定代表人：__X）、申請執行人和被執行人對上述約定條款一致認可，確定無異議。

九、本協議一式七份，申請執行人、被執行人和案外人各持一份，五華區人民法院執行局備案四份。

甲方：（簽字）

乙方：（簽字）

丙方：（蓋章） 法定代表人：（簽字）

年 月 日

雙方自愿調解協議書模板（篇5）

立協議人：

__建筑工程公司(下稱甲方)

__百貨公司(下稱乙方)

__建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于___年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

(一)甲方同意變更__區人民法院(___)_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于___年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于___年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20__年3月 0日付款40000元。

(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。

(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

甲方：__建筑工程，A公司(公章) 乙方：_ _百貨公司(公章)

法定代表人：_ _ _(章) 法定代表人：_ _ _(章)

20__年X月X日

雙方自愿調解協議書模板（篇6）

甲方：

乙方：男漢族__歲__省__縣__鄉__村人。

女漢族__歲__省__縣__鄉__村人。

20__年x月x日，乙方、 、人乘坐甲方

縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，(詳情見公交認(20__)第號)造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

1、乙方于20__年x月x日住院至20__年x月x日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算× =元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

2、乙方于20__年x月x日住院至20__年x月x日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算× =元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

3、乙方、 、人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

4、本協議經甲、乙方雙方簽后生效。協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

甲方：乙方：

20__年x月x日

雙方自愿調解協議書模板（篇7）

申請人：_______市________酒業有限責任公司；

地址：________市_____區______路______號；

法定代理人：田________，董事長。

被申請人：______市________有限責任公司；

地址：_______市______區_____路_____號；

法定代表人：周_______，總經理。

申請人_______市_______酒業有限責任公司（以下簡稱“申請人”）與被申請人_______市_____有限責任公司（以下簡稱“被申請人”），于__年6月25日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產的“_______牌”白酒供給被申請人經銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為160元人民幣，全上供貨不得少于500件。產品質量由申請人負責。第一次供貨時間是__年6月30日，數量為100件。被申請人于__年7月15日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應于收到貨款的10天內供應第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的______倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發生的糾紛協商不能解決時，由_____市仲裁委員會仲裁。__年3月25日，因履行本合同發生糾紛，申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調解。

申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達成如下和解協議：

一、解除__年6月25日簽訂的《購銷合同》。

二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒110件，由被申請人負責送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風險由被申請人承擔。

三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結算，申請人和被申請人之間的債權債務得以清結。

四、本案的仲裁費和財產保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔__元人民幣，被申請人負擔__元人民幣，被申請人負擔部分從申請人應返還給被申請人1萬元人民幣中扣除。扣除扣的8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_______牌”白酒的當日以現金方式支付。

五、本協議書自雙方當事人簽訂之日起生效，一式三份，雙方各執一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協議書生效后的三日內撤回仲裁申請。

申請人：_____市____酒業有限責任公司

法定代理人：田_____________________

申請人：_______市______有限責任公司

法定代表人：周_____________________

____________年_________月________日

雙方自愿調解協議書模板（篇8）

甲方：___百貨公司；

法定代表人：___，系該公司董事長。

乙方：__鎮___村民委員會；

法定代表人：___，系該村村委會主任。

甲、乙雙方因土地權屬發生爭議，經過縣信息訪問局、__鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門和單位的協調下，現達成如下協議：

一、甲乙雙方一致同意甲方__縣商貿辦所占土地四至范圍以__縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見本協議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。

二、本協議的附件為__縣百貨公司占地現狀平面圖。

三、甲方自愿在公司固定資產處理后一次性付給乙方人民幣_____萬元整(￥______元)。

四、甲方今后在__縣百貨公司現狀占地范圍內(以__縣百貨公司現狀占地平面圖為準)重建時，乙方不得阻擋。

五、如一方反悔，不履行本協議及附件的義務，自行承擔法律責任。

六、本協議及協議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協調部門和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發生法律效力。

甲方：____百貨公司 乙方：___

協調單位簽字：___

20__年十二月六日

雙方自愿調解協議書模板（篇9）

協議雙方系母子關系，母親劉__與次子趙zx因土地使用問題，經雙方友好協商達成以下協議：

一、由于趙zx承包使用土地較少，其母親愿意從其耕地中分出0.6畝給其子使用。

二、該0.6畝地坐落在韓趙莊東頭路北沿，北臨蔡口行政村耕地，東臨趙惠民耕地，西鄰趙廣太耕地，南鄰泊油路。該地塊總面積兩畝五分，自該地塊南頭，墳以南分六分地。

三、該六分地分出后由趙zx管理使用，他人不得干涉。

四、上述協議條款，雙方嚴格遵守。

協議當事人：劉__

趙zx

見證單位：x縣司法局__法律服務所

雙方自愿調解協議書模板（篇10）

甲方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；

乙方：________年齡_______，姓名_______，工作單位_______，住址_______；

甲乙雙方因感情問題本著友好的態度達成如下協議：

1、甲、乙雙方同意離婚。

2、婚生女______由甲方撫養，乙方每月支付撫養費______元整（￥：______元）。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年______日、______。

3、乙方有探視______的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4、雙方所欠______元整（￥：________元）債務，甲乙雙方各承擔______元整（￥：________元）。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方______元整（￥：______元）。

6、甲、乙雙方位于____區____花園______的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后10日內甲方支付給乙方________元整（￥：________元）。

7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。

8、甲方自愿承擔本案訴訟費用______元。

雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

甲方：_______乙方：_______

_______年_______日_______日