矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（6篇）

協(xié)議書(shū)對(duì)當(dāng)事人雙方都具有制約性，它能監(jiān)督雙方信守諾言、約束輕率反悔行為。那么你知道協(xié)議書(shū)該怎么擬定嗎？下面是小編為大家精心收集整理的矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本，希望對(duì)大家有所幫助。

矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（篇1）

甲方代表：

公民身份號(hào)碼：

乙方：

公民身份號(hào)碼：

鑒于：

1、 年 月 日時(shí)許，甲方代表于附近用餐，因，因言語(yǔ)不和，甲方代表與乙方發(fā)生爭(zhēng)吵并于爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中造成乙方受傷；

2、甲方代表的過(guò)錯(cuò)行為，已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)此，甲方代表深表歉意并決心悔改。

有鑒于此，現(xiàn)甲方代表與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過(guò)誠(chéng)懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方代表對(duì)自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠(chéng)懇的道歉，請(qǐng)求乙方予以寬恕。

2、甲方代表一次性賠償乙方財(cái)產(chǎn)損失（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計(jì)人民幣 萬(wàn)元（大寫(xiě)： 元整）。

3、甲方代表應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書(shū)之日付清上述賠償款項(xiàng)。甲方代表付清上述賠償款項(xiàng)后，甲方代表與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復(fù)查等）均與甲方代表無(wú)關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。

4、上述款項(xiàng)支付后，乙方不再要求。

5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度，對(duì)甲方代表的行為給予諒解，并同意請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)追究甲方代表的刑事責(zé)任。

6、若甲方代表支付上述款項(xiàng)后，乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定（包括繼續(xù)要求對(duì)傷情進(jìn)行鑒定、以任何方式主動(dòng)要求公安機(jī)關(guān)追究甲方代表的刑事責(zé)任等情況），乙方應(yīng)將上述款項(xiàng)退還甲方代表。

7、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效。

本協(xié)議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，公證處留存一份、呈交區(qū)公安局存檔一份。

（以下無(wú)正文）

甲方代表：

乙方：

年 月 日

矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（篇2）

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號(hào)碼：__________

二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：

三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方(或授權(quán)代理人)：__________

日期：__________日期：__________

矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（篇3）

立協(xié)議人:

____建筑工程公司(下稱甲方)

____百貨公司(下稱乙方)

____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民法院主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書(shū)已于1999年10月16日送達(dá)。

調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款 元，于 年 月 日前一次付清。

逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任。

現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。

經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下:

(一)甲方同意變更 _區(qū)人民法院( 法經(jīng)字第190號(hào)民事調(diào)解書(shū)關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款 元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。

(二)乙方于 年 月 日前，付款 G;于 年 月 日付款 元。

(三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。

乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的`款額，每拖欠一日按 %計(jì)算滯納金。

(四)本協(xié)議書(shū)一式三份。

甲、乙方各執(zhí)一份，交人民法院一份。

甲方：乙方：

法定代表人：法定代表人：

日期：日期：

矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（篇4）

當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

申請(qǐng)人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠操作工。

被申請(qǐng)人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠經(jīng)營(yíng)者。

糾紛簡(jiǎn)要情況：____年__月__日晚7時(shí)左右，___在__廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_萬(wàn)余元。___拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。___在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由___承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

2)___一次性補(bǔ)償___誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)_萬(wàn)_仟元;

3)___與___即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由___一次性支付給申請(qǐng)人___現(xiàn)金_萬(wàn)_仟元。

2)在____年__月__日前，由___為_(kāi)__付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)

調(diào)解員(簽名)

年 月 日(人民調(diào)解委員會(huì)印)

矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（篇5）

醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院(甲方)

醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______

亡者繼承人(乙方)：

乙方代理人：

協(xié)議地點(diǎn)：

亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭(zhēng)議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：___(￥_____萬(wàn)元)，包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。

第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬(wàn)元。

第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。

第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書(shū)，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：

醫(yī)院簽章：

乙方簽字：

乙方代理簽字：

簽注日期：年月日

矛盾糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)范本（篇6）

甲方(賠償義務(wù)人)：

身份證編號(hào)：

地址：

乙方(賠償權(quán)利人)：

身份證編號(hào)：

地址：

乙方于年月日過(guò)街時(shí)被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報(bào)警后，成都交警三分局調(diào)節(jié)為雙方各負(fù)一半責(zé)任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方因甲乙雙方過(guò)錯(cuò)造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受傷之日起截止乙方康復(fù)之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)甲乙雙方各負(fù)50%的責(zé)任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負(fù)傷殘費(fèi)，需進(jìn)一步協(xié)商解決。

2、經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個(gè)月，需要一個(gè)人全天護(hù)理，期間護(hù)理費(fèi)：70元/天_90天=6300元人民幣。(大寫(xiě)： 元人民幣)。

3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動(dòng)能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學(xué)任課教師為：每月工資：1500元/月_3月=4500元人民幣。(大寫(xiě)：人民幣)。

4、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費(fèi)用為：

5、乙方因甲、乙雙方過(guò)錯(cuò)造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復(fù)查，由此產(chǎn)生的費(fèi)用(醫(yī)療檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi))由甲、乙雙方共同承擔(dān)，各負(fù)責(zé)費(fèi)用的50%。

6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個(gè)月后需復(fù)查，如果乙方?jīng)]有康復(fù)跡象，需要進(jìn)一步治療甲、乙雙方共同承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等各負(fù)責(zé)全部費(fèi)用的50%。

7、乙方康復(fù)事故糾紛就此結(jié)束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng)成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。

甲方簽字：乙方簽字：

見(jiàn)證單位：見(jiàn)證單位：

時(shí)間：時(shí)間：