傷害調(diào)解協(xié)議書模板（通用6篇）

你在日常的工作或生活中，一定也有接觸過協(xié)議書吧，我們?cè)谌粘５墓ぷ骰蛏钪校泻芏嗲闆r都是使用到協(xié)議書 。以下是小編為大家收集的傷害調(diào)解協(xié)議書模板，希望對(duì)大家有所幫助。

傷害調(diào)解協(xié)議書模板【篇1】

甲方：_______________

乙方：_______________

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼：_____________)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1.(簡述治療經(jīng)過)______________________________ 。

2.(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____元。

7.乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9.本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：_________(蓋章)

乙方：_________(簽字)(患者本人)

____年____月____日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板【篇2】

當(dāng)事人：______________________(以下簡稱甲方)。

當(dāng)事人：______________________(以下簡稱乙方)。

___________年__________月__________日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到__________醫(yī)院治療，

經(jīng)診斷：(把診斷寫上)。在此期間乙方共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__________萬元，乙方在__________醫(yī)院住院___________天進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng).目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)__________醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請(qǐng)求調(diào)解，并請(qǐng)求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請(qǐng)求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：

1、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認(rèn)可。

2、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費(fèi)__________萬元，由甲方承擔(dān)。

3、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方__________萬元人民幣整(其中包括護(hù)理費(fèi)用，誤工費(fèi)，傷殘補(bǔ)償金等費(fèi)用)。

4、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利。

5、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與此次事故有關(guān)的索賠的費(fèi)用最終和全部賠償數(shù)額。

6、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書下達(dá)后)應(yīng)當(dāng)立即給付乙方__________萬元人民幣(如果一次性不能付清，可以分期給付) 。

7、甲方在付清錢款后，乙方應(yīng)當(dāng)將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當(dāng)出具書面說明。

8、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。

9、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)的相關(guān)規(guī)定，違約方將承擔(dān)違約責(zé)任，將支付給對(duì)方違約金_____元(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。

(2)如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢款，并應(yīng)再給付乙方_____元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。如果乙方違反此協(xié)議，應(yīng)當(dāng)將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方_____元的違約金(一般不超過金錢數(shù)額的20%)。

10、本協(xié)議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執(zhí)一份。

雙方對(duì)未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時(shí)，交由_____人民裁決。

我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

甲方：___________

乙方：___________

見證人(需要兩個(gè)無利害關(guān)系人)：___________

___________年__________月__________日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板【篇3】

受害人：某某，男，漢族，年 月 日出生，身份證號(hào)碼： 住址：

侵害人：某某，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號(hào)碼： 住址：

年 月 日下午，x某某因糾紛與某某發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成某某右手手臂受傷。 年 月 日，x某某因涉嫌故意傷害罪被x區(qū)公安局治安拘留。

由于x某某的過錯(cuò)行為，已經(jīng)給受害人某某造成了身體上的創(chuàng)傷和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)此，x某某深有悔意。現(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以資雙方共同信守：

1、x某某對(duì)自己的.違法行為給某某造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請(qǐng)求某某予以寬恕。

2、x某某一次性賠償梁某某鑒定費(fèi)、后期治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財(cái)產(chǎn)損失合計(jì)人民幣萬元。

3、x某某應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)付清上述賠償款項(xiàng)。x某某付清上述賠償款項(xiàng)后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，梁某某也不再以訴訟、非訴等方式追究韓某某的民事責(zé)任。

4、某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度，對(duì)x某某的故意傷害行為給予諒解，并同意并請(qǐng)求公關(guān)機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)追究x某某故意傷害的刑事責(zé)任。

5、如果上述雙方有任何一方違約，則：對(duì)于受害者有繼續(xù)追究刑事責(zé)任并要求賠償（包括但不限于上述鑒定費(fèi)、后期治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)）的權(quán)利；對(duì)于侵害人有要求受害人全額返還已經(jīng)向受害者支付的上述醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費(fèi)用，并有權(quán)要求承擔(dān)上述費(fèi)用10%的違約責(zé)任以及如需律師維權(quán)產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)。如因履行本協(xié)議所發(fā)生的的爭議，由甲乙雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地法院起訴。

6、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交__區(qū)公安局一份存檔一份。

受害人： 簽訂時(shí)間： 年 月 日

侵害人： 簽訂時(shí)間： 年 月 日

簽訂地點(diǎn)：

二O一X 年 月 日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板【篇4】

甲方：____________________

身份證號(hào)碼：_____________

住址：___________________

聯(lián)系電話：_______________

乙方：____________________

身份證號(hào)碼：_____________

住址：____________________

聯(lián)系電話：________________

甲、乙雙方因人身傷害糾紛，在______派出所達(dá)到如下協(xié)議：

1、事情經(jīng)過：______年______月______日甲、乙雙方等人在______因斗氣發(fā)生口角，進(jìn)而互相發(fā)生打斗，結(jié)果雙方均有人受傷，只有乙方被打傷住院。乙方在______醫(yī)院住院治療，至______年______月______日出院，據(jù)法醫(yī)鑒定結(jié)論（或出院小結(jié)）：

2、在乙方住院期間，甲方已分______期共支付______元給乙方。甲方現(xiàn)一次性賠償乙方人民幣_(tái)_____元（大寫：______元），上述賠償款包括醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等一切費(fèi)用。

3、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間故意傷害事件的`終止，雙方?jīng)]有其它任何爭議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責(zé)任或索賠請(qǐng)求，乙方放棄向公安機(jī)關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權(quán)利。

4、甲、乙方雙方均保證，在本協(xié)議簽訂后應(yīng)和平相處，不得以任何理由再產(chǎn)生糾紛與口角，保證不再發(fā)生此類事件。甲、乙雙方均做各自當(dāng)時(shí)參加人員的工作，不就本事件再生事端。

5、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。一式三份，雙方各持一份，交公安機(jī)關(guān)備案一份。

甲方：___________________

乙方：___________________

乙方父母：_______________

______年______月______日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板【篇5】

甲方：

乙方：

事由：20____年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。

根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費(fèi) 1000 營養(yǎng)費(fèi) 300 ;

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛;

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人：

乙方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人：

調(diào)解人：

20____年9月22日

傷害調(diào)解協(xié)議書模板【篇6】

受害人：________，男，漢族，___________年___________月___________日出生，身份證號(hào)碼：___________住址：___________

侵害人：________，男，漢族，___________年___________月___________日出生，身份證號(hào)碼：___________住址：___________

___________年___________月___________日下午，____________因糾紛與________________發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成________________右手手臂受傷。___________年___________月___________日，____________因涉嫌故意傷害罪被____________區(qū)公安局治安拘留。

由于____________的過錯(cuò)行為，已經(jīng)給受害人________________造成了身體上的創(chuàng)傷和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)此，____________深有悔意。現(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以資雙方共同信守：

1、____________對(duì)自己的違法行為給________________造成的損害，深感歉意，并致以誠懇的道歉，請(qǐng)求________________予以寬恕。

2、____________一次性賠償梁________鑒定費(fèi)、后期治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財(cái)產(chǎn)損失合計(jì)人民幣_(tái)__________萬元。

3、____________應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起___________日內(nèi)付清上述賠償款項(xiàng)。____________付清上述賠償款項(xiàng)后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止，梁________也不再以訴訟、非訴等方式追究韓________的民事責(zé)任。

4、________________本著化解矛盾、鄰里和睦的'態(tài)度，對(duì)____________的故意傷害行為給予諒解，并同意并請(qǐng)求公關(guān)機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)追究____________故意傷害的刑事責(zé)任。

5、如果上述雙方有任何一方違約，則：對(duì)于受害者有繼續(xù)追究刑事責(zé)任并要求賠償（包括但不限于上述鑒定費(fèi)、后期治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)）的權(quán)利；對(duì)于侵害人有要求受害人全額返還已經(jīng)向受害者支付的上述醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費(fèi)用，并有權(quán)要求承擔(dān)上述費(fèi)用10%的違約責(zé)任以及如需律師維權(quán)產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、保全費(fèi)。如因履行本協(xié)議所發(fā)生的的爭議，由甲乙雙方友好協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時(shí)，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地法院起訴。

6、本協(xié)議一式三份，由雙方各執(zhí)一份，呈交________區(qū)公安局一份存檔一份。

受害人：______________________

侵害人：______________________

簽訂時(shí)間：______________________