工傷死亡調(diào)解協(xié)議書（通用5篇）

在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，協(xié)議書使用的頻率越來(lái)越高，簽訂協(xié)議書是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。寫協(xié)議書需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編為大家收集的工傷死亡調(diào)解協(xié)議書，希望對(duì)大家有所幫助。

工傷死亡調(diào)解協(xié)議書（篇1）

甲方：___________________身份證號(hào)碼：___________________委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份證號(hào)碼：___________________

丙方：___________________身份證號(hào)碼：___________________

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

母親：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

妻子：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

子女：_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________

為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、喪葬事宜

甲、乙雙方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需救治費(fèi)用由甲方支付，所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由甲方支付。）

二、賠償金額：

甲方向乙方之（所有親屬姓名）支付賠償金貳拾貳萬(wàn)圓整。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用。

三、付款期限

雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬(wàn)圓整

四、違約責(zé)任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的.，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

五、見證條款：

丙方見證雙方全面實(shí)際地履行賠償協(xié)議

六、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

七、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

八、本協(xié)議一式三份，甲乙丙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日

工傷死亡調(diào)解協(xié)議書（篇2）

甲方：___________________________ 協(xié)議編號(hào)：___________________

法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________

乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

身份證號(hào)碼：_____________________

乙方的親屬_____（身份證號(hào)碼）于_____年_____月_____日進(jìn)入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發(fā)生工傷過(guò)世。現(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議：

1.補(bǔ)償金計(jì)算：?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金，按照上一年職工月平均工資____個(gè)月的`標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā);一次性工亡補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個(gè)月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。

2.補(bǔ)償金額：經(jīng)雙方協(xié)商，甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣_(tái)___萬(wàn)元。

3.支付時(shí)間：在本協(xié)議簽訂當(dāng)天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。

4.其他責(zé)任：甲方支付上述款項(xiàng)后乙方無(wú)其他的`義務(wù)，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，

5.協(xié)議文本：本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________

授權(quán)代理人：（簽字） _____________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________

地址：____________________________ 地址：____________________________

郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________

工傷死亡調(diào)解協(xié)議書（篇3）

甲方(用人單位)：_______________

乙方(勞動(dòng)者)：_______________

甲、乙雙方就乙方在上班時(shí)間受傷補(bǔ)償事宜，經(jīng)平等協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方向乙方支付包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、，工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等共計(jì)人民幣_(tái)______________元(大寫：_______________整)

二、雙方協(xié)商一致，同意解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方在甲方工作期間應(yīng)獲得的工資等均已支付完結(jié)。

三、甲方除支付上述款項(xiàng)外，不再向乙方承擔(dān)有關(guān)上班期間受傷產(chǎn)生的.其它任何經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟(jì)賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級(jí)認(rèn)定及仲裁或訴訟的'主張，即乙方今后不會(huì)以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。雙方就此再無(wú)任何糾葛。

五、甲乙雙方已經(jīng)了結(jié)基于勞動(dòng)關(guān)系而產(chǎn)生的全部權(quán)利和義務(wù)，以后雙方互不追究。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________年_______________月_______________日

工傷死亡調(diào)解協(xié)議書（篇4）

協(xié)議人：____________，男，______年______月______日生，身份證號(hào)：__________________，現(xiàn)住______區(qū)______居______室。

協(xié)議人：____________，女，______年______月______日生，身份證號(hào)：__________________，現(xiàn)住______區(qū)______居______室。

協(xié)議雙方于______年______月______日在____________市_________區(qū)______鄉(xiāng)政府登記結(jié)婚，于_________年______月______日生一子_______________。現(xiàn)因雙方性格嚴(yán)重不和，無(wú)法繼續(xù)共同生活，且夫妻感情已完全破裂，故雙方自愿離婚并達(dá)成以下協(xié)議：

一、雙方自愿離婚，且均為完全民事行為能力人。

二、子女撫養(yǎng)： 兒子由男方撫養(yǎng)，女方每月15日前付撫養(yǎng)費(fèi)_________元整，付款方式為女方從銀行匯入男方銀行卡中(卡號(hào)：________________________)，直至兒子滿18周歲。孩子大病、學(xué)校贊助費(fèi)等大額支出，由雙方平均負(fù)擔(dān)。兒子18周歲以后所需的教育費(fèi)等必要費(fèi)用，再由雙方協(xié)商解決。

三、女方探望權(quán)的行使： 女方每周六上午接孩子去共度周末，周日下午6點(diǎn)前必須送回。女方對(duì)孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉，遇特殊情況雙方應(yīng)以孩子意愿和孩子利益為重，友好協(xié)商解決。

四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割：

1、房屋的分割： 位于_______________區(qū)_______________居_______________室的房屋為夫妻共同財(cái)產(chǎn)，根據(jù)現(xiàn)市場(chǎng)價(jià)格雙方協(xié)議房?jī)r(jià)為_______________萬(wàn)元。該房屋歸女方所有，由女方在離婚后半年內(nèi)補(bǔ)償給男方_______________萬(wàn)元。離婚后7個(gè)工作日內(nèi)男方應(yīng)協(xié)助女方辦理房屋過(guò)戶手續(xù)，相關(guān)費(fèi)用由女方承擔(dān)。

2、小轎車的分割：牌號(hào)為_______________的._______________轎車歸男方所有，男方補(bǔ)償給女方_______________萬(wàn)元，此款可以從男方應(yīng)得的房屋補(bǔ)償款中扣除。

3、股票分割：各自名下的股票現(xiàn)市值相當(dāng)，歸各自所有。

4、各自名下的.銀行存款現(xiàn)已分割完畢，再無(wú)爭(zhēng)議。

5、家用物品的分割：下列家庭共同財(cái)產(chǎn)歸男方所有：SONY攝影機(jī)一部、32寸SONY液晶電視一臺(tái)、男方個(gè)五、人生活用品。家里其他夫妻共同財(cái)產(chǎn)如健身器材、音響、空調(diào)、冰箱等均歸女方所有。

保險(xiǎn)的分割： 雙方在_______________年共同為兒子辦理的_______________終身保險(xiǎn)，離婚后由雙方平均負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)原保險(xiǎn)合同的受益人變更為_______________、_______________兩個(gè)人。

六、債權(quán)債務(wù)的處理： 雙方均無(wú)夫妻共同的債權(quán)及債務(wù)，如有其他債務(wù)，應(yīng)由責(zé)任方個(gè)人承擔(dān)。

七、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。本協(xié)議在雙方簽字并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相關(guān)手續(xù)后生效。

協(xié)議人：_________________

協(xié)議人：_________________

______年______月______日

工傷死亡調(diào)解協(xié)議書（篇5）

甲方：

乙方：

為妥善處理_______工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整），除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)_______的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于_______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的.權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者_(dá)______的尸體運(yùn)回河南省__市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、付款方式和付款時(shí)間

甲方于_______年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為_______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的.授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬(wàn)壹仟元整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

七、爭(zhēng)議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。

八、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方（蓋章）：______________

乙方簽字：______________

簽訂時(shí)間：_____年__月___日