2025受傷賠償調解協議書（精選11篇）

現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書在現實生活中使用廣泛，請注意不同的對象有不同的申請書。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編為大家收集的受傷賠償調解協議書，希望對大家有所幫助。

受傷賠償調解協議書精選篇1

申請人：王__，男，1980年5月11出生，漢族，__市__區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：________X

被申請人：__市______有限責任公司

地址：__市__區(qū)__X街道__X號

法定代表人：李__

職務：董事長

電話：________

郵編：1000__

申請事項和理由：

申請人王__訴被申請人____X有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[____X]X法民初字第__X號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計__X萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

__市__區(qū)人民法院

申請人：王__

____年__月__日

受傷賠償調解協議書精選篇2

申請人：趙__，男，__歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王__，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳__，公司經理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：

1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費__元，伙食補助費__元，交通費__元，停工留薪期間工資__元，護理費__元，后續(xù)治療費__元，以上共計：__元。

2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

事實與理由：被申請人于__7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自__年10月8日開始為被申請人施工，__年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于__年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

__市勞動仲裁委員會

申請人：趙__

__8年9月24日

受傷賠償調解協議書精選篇3

申請人：楊某，男，漢族，__年2月2日出生，駕駛員，身份證號：____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

法定代表人：徐__。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦__9年3月至勞動終止日的'社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計__元。

事實與理由：

申請人于__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的__號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證__。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近__元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[__0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【__】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

__市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊x

__年9月12日

受傷賠償調解協議書精選篇4

申請人：尹__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在__稅務所工作，現住五寨縣__室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在20__年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領__去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__死亡；__受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，__負事故的全部責任。申請人__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人：尹__

20__年12月25日

受傷賠償調解協議書精選篇5

申請人：__

住址：__

電話：__

被申請人：__

地址：x

法定代表人：x

電話：x

業(yè)務人員：x

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付__因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；

3、住院期間家人的護理費：2880元（45x64天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；

6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

事實及理由：

20__年6月30日17時左右采煤工__在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認定為工傷（x人工認字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經__市勞動能力鑒定委員會鑒定為x（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

勞動仲裁委員會

申訴人：__

時間：

受傷賠償調解協議書精選篇6

申請人：尹__，男、漢族、干部，__年x月x日出生，在__縣__局__稅務所工作，現住__縣__局家屬樓x棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹__醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在__年9月28日下午3時30分左右，__所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹__、徐__去__鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被__駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成__死亡；尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后，經__縣公安局交警大隊認定，韓__負事故的全部責任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出（__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

申請人：__

20__年x月x日

受傷賠償調解協議書精選篇7

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20__年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20__年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20__年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇__號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇__號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了__人社工認字[20__]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20__年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20__】__號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

__市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：__________

_______年 _____月 ______日

受傷賠償調解協議書精選篇8

申請人：張__，系陜西省寧強縣人。

20__年元月，我來到離石區(qū)西屬__煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳__的`口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人：張__

20__年__月__日

受傷賠償調解協議書精選篇9

申請人：王__，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)__公司職工，住北京市__區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：__被申請人：北京市__有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)__街道__號法定代表人：李__職務：董事長電話：__郵編：1000__申請事項和理由：

申請人王__訴被申請人__有限責任公司工傷賠償一案，貴院于__年__月__日已審理完結，下達了[__]x法民初字第__號民事判決書，并于__年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市__有限公司在本判決書生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計__萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于__年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市__區(qū)人民法院

申請人：王__

__年__月__日

受傷賠償調解協議書精選篇10

尊敬的__：

申請人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號碼：__，是__公司職工。聯系電話__。

被申請人：__公司，地址：__。

法定代表人：__職務：

請求事項：請求依法認定申請人在__(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

申請人(簽字)：__

__年__月__日

受傷賠償調解協議書精選篇11

申請人：王__

__年__月__日

申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于__年x月__日

被申請人：__公司。

法定代表人：__

委托代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

事實及理由：__公司于__年__月__日聘請申請人陳__到該公司從事__工作。陳__于__年x月__日在__工作過程中，因__導致陳__，造成申請人陳__受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：__。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現特向貴局申請認定為工傷。

此致

__勞動和社會保障局

申請人：__

__年__月__日