施工安全協(xié)議書(通用4篇)

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施工安全協(xié)議書篇1

甲方：________________

乙方：________________

為了切實加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》建設部《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》(JGJ46-88)、《建筑施工安全檢查標準》(JGJ59-99)，雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協(xié)議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協(xié)議書規(guī)定的權力、責任和義務，確保施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)和施工現(xiàn)場臨時用電的安全。

一、甲方的權利、責任和義務：

1、貫徹落實國家有關施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工的法規(guī)和管理規(guī)定，對乙方施工現(xiàn)場和區(qū)域進行全面的安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查并對施工現(xiàn)場臨時用電進行安全檢查與指導。

2、及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業(yè)行為，并按照有關規(guī)定予以查處。對乙方施工區(qū)域內(nèi)的重大安全事故隱患，應開具隱患通知單。

3、要求乙方提供施工現(xiàn)場《生產(chǎn)安全事故應急救援預案》。

4、建立健全施工現(xiàn)場各項安全生產(chǎn)管理制度。

5、對乙方的安全生產(chǎn)培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見，并監(jiān)督落實情況。

6、對乙方提出的安全生產(chǎn)要求積極提供幫助。

7、向乙方提供電源時，應與乙方辦理交接驗收手續(xù)。

8、按照有關臨時用電標準對乙方的臨時用電設備設施進行監(jiān)督和檢查。發(fā)現(xiàn)乙方在臨時用電中存在隱患必須責成乙方以整改。并監(jiān)督整改落實情況。

9、對乙方特種作業(yè)人員的名單、操作證復印件及培訓記錄進行存檔備案。

二、乙方的權利、責任和義務：

1、遵守國家有關施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)的法規(guī)和管理制度，建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度。嚴格執(zhí)行國家施工現(xiàn)場臨時用電及機械設備使用有關技術規(guī)范和安全操作規(guī)程，對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

2、服從甲方安全生產(chǎn)管理。

3、乙方必須為施工作業(yè)人員參加人身意外保險。

4、乙方造成生產(chǎn)安全事故，導致人員傷亡時，由乙方承擔事故責任和經(jīng)濟責任。

5、未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓和無證人員，不得上崗作業(yè)。

三、協(xié)議內(nèi)容：

1、登高上架要求

(1)施工采用的腳手架、安全網(wǎng)必須由專業(yè)人員搭設，由項目經(jīng)理(工地負責人)組織技術部、安全部門的有關人員驗收合格后，方可投入使用，應按類別逐項查驗，并應有驗收記錄。

(2)高空作業(yè)時，嚴禁立體交叉作業(yè)。水平作業(yè)時，各工位間必須有一定的距離，作業(yè)人員必須配備相應勞動保護用品如安全帽、安全帶、防護眼鏡、防護手套、防護工作服等，并應正確使用，施工作業(yè)現(xiàn)場周邊設置相關安全標志牌，并設專人巡查。

(3)進入施工現(xiàn)場的人員必須佩帶安全帽。凡在2m以上高處作業(yè)人員，必須正確使用安全帶，安全帶應高掛低用。

(4)工程施工前，除工程技術人員對施工作業(yè)人員進行書面安全技術交底，并履行簽字手續(xù)外，必須各施工班組長向施工人員進行班組交底及履行簽字手續(xù)。

(5)特殊工程施工項目如;電氣、易燃、易爆容器、管道等，必須持有效證件及上崗證的專業(yè)人員操作。

2、用電要求

(1)配電箱的箱柜門處應有名稱，用途，分路、標記及內(nèi)部系統(tǒng)接線圖，以防失誤操作。

(2)配電裝置均應配鎖，并有專人負責開啟和關閉上鎖。

(3)電工和用電人員用電時，必須按規(guī)定穿戴絕緣，防護用品，使用絕緣工具。

(4)施工現(xiàn)場下班停止工作時，必須將班后不用的配電裝置分閘斷電，并上鎖，班中停止工作1小時以上時，相關動力開關箱應斷電上鎖，暫時不用的配電裝置也應斷電上鎖。

(5)配電箱、開關箱內(nèi)的電氣配置和接線，嚴禁隨意改動、并不得隨意掛接其他用電設備。

(6)配電裝置的漏電保護器，應每次使用時用試驗按鈕試跳一次，只有試跳正常才可繼續(xù)使用。

(7)用電設備的保護接地線應并聯(lián)接地，并嚴禁串聯(lián)接地或接零。

(8)使用中的電氣設備應保持完好的工作狀態(tài)，嚴禁帶故障運行。

(9)現(xiàn)場臨時用電及照明必須由項目經(jīng)理同意，由專業(yè)電工按JGJ46-88《施工現(xiàn)場臨時用電安全技術規(guī)范》要求進行操作。

3、電焊機使用要求

(1)操作人員應具有上崗證書，嚴禁無證操作。

(2)所有交、直流電的金屬外殼，都必須采取保護接地或接零。焊接的金屬和結構本身接地。

(3)電焊機二次焊把線，地線需接長使用時，應保證搭接面積，接點處用絕緣膠帶包裹好，地線良好不能有破皮裂口存在。

(4)遇有雨、雪、霧或六級以上強風，影響施工安全時應停止室外焊接，雨雪后應先清除施工地點的積水、積雪后方可施焊。

(5)焊接時，操作人員應穿戴好所有防護用具。

(6)各種用電設備，照明設備在露天使用時必須設有防水、防雨設施，各種設備的防護罩必須齊全。

4、室外吊籃施工要求

(1)施工前必須檢查吊籃的焊接點、桿件、鋼絲繩、葫蘆，是否存在損壞和生銹，如存在則必須進行除銹補焊、更換等，方可使用。

(2)上架的施工人員，必須穿工作服、防滑鞋，并正確佩帶安全帶，并與鋼絲繩穩(wěn)固連接。

(3)吊籃內(nèi)的施工人員，只能保持三人，攜帶的油漆、涂料等不得多于2桶，并用結實的繩索或掛鉤固定在吊籃上。

(4)進入施工現(xiàn)場的操作人員必須由經(jīng)過專業(yè)培訓的熟練工人進行施工，嚴禁由小工或未經(jīng)培訓的人員上吊籃操作。

(5)吊籃四周必須設有護身欄及擋腳板，并用安全網(wǎng)將籃身圍護嚴密。

5、文明施工要求

(1)進入施工現(xiàn)場嚴禁酗酒，滋事打架及進行各種賭博等違法違章行為，輕者清除現(xiàn)場，重者送執(zhí)法機關依法處理。

(2)寢室休息時間，除夜間加班外，必須保證晚上十點后休息，以保證第二天的工作精神狀況。

(3)嚴禁帶病上崗操作，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須由各施工班組長負責安排換崗或休息，以保證所有施工人員的人身安全。

(4)施工現(xiàn)場嚴禁隨地大小便。

(5)嚴禁現(xiàn)場人員出現(xiàn)偷盜工具及材料現(xiàn)象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須清除現(xiàn)場，并視情節(jié)對班組負責人進行一定的經(jīng)濟處罰。

(6)施工現(xiàn)場嚴禁容留一切不明身份的非工作人員，更不準帶小孩進入施工現(xiàn)場。

6、施工現(xiàn)場環(huán)境要求

(1)施工現(xiàn)場分別設置一座10平米的磚砌封閉式建筑垃圾站和一座5平米的磚砌封閉式生活垃圾站，定期清理外運施工垃圾。

(2)施工現(xiàn)場細顆散體材料裝卸運輸時，必須采取遮蓋等有效措施，材料入庫存放，出入廠汽車要保證不將渣土遺撒在廠區(qū)。

(3)施工現(xiàn)場設置封閉式的油庫、油漆庫，必須做防水處理，容量必須做到不慎不漏，室外不得亂置油料、油漆等易燃、易爆危險化學物品。

(4)施工現(xiàn)場各種機械使用時必須采取有效地降噪措施，降低噪聲頻率，對強噪聲機械采取封閉措施。

(5)在容易產(chǎn)生粉塵的場所，施工人員必須佩帶防護口罩，并采取有效地除塵、降塵措施，保障施工人員的身體健康。

7、工程質(zhì)量的要求

工程質(zhì)量應符合國家現(xiàn)行施工驗收規(guī)范(含國家或行業(yè)安全技術標準)、以及甲方工程項目安全技術要求和需要，必須達到專業(yè)質(zhì)量檢驗評定的優(yōu)良以上等級。因乙方盲目蠻干、只求速度不按操作規(guī)程施工，造成工程質(zhì)量不符合設計安全技術要求、質(zhì)量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工費用由乙方承擔，由此造成之材料浪費及經(jīng)濟損失全部由乙方負責賠償，工期不予順延。

本協(xié)議與雙方簽定的施工合同時效相同，本協(xié)議書一式_____份，甲乙雙方各保存_____份，簽定施工合同的同時簽定本協(xié)議。施工合同到期后，本協(xié)議同時終止。

甲方：(簽字)_________________乙方：(簽字)_________________

聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________

_________年_____月_____日_________年_____月_____日

施工安全協(xié)議書篇2

甲方：________________

乙方：________________

根據(jù)國務院安全生產(chǎn)委員會及信息產(chǎn)業(yè)部關于加強安全生產(chǎn)管理的有關文件精神及________網(wǎng)絡通信有限公司三門峽分公司______年工程項目建設對安全生產(chǎn)的有關要求，我公司作為工程項目的施工單位，對本期工程的安全生產(chǎn)工作承諾如下：

1、施工范圍：________________。

2、為參加工程施工的人員辦理相關的手續(xù)，無相關手續(xù)，不允許上崗。

3、對參加工程施工的工程人員進行安全生產(chǎn)方面的有關知識培訓，并通過安全生產(chǎn)培訓考試合格后，方可參加工程建設施工。

4、在工程施工中，注意愛護_________公司的各種設備、設施，嚴禁偷盜、挪用和破壞施工現(xiàn)場的安全防護設施、警示標志、材料、機械設備以及消防器材等。凡施工人員違反本條款，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)我公司將加倍處罰，嚴肅處理，情節(jié)嚴重的送公安機關處理。

5、在工程施工中，注意保護已有的通信設施，包括_________公司及其他運營商的通信設施和其他設備，如果造成_________或其他運營商的通信設施和設備通信障礙，責任由我公司承擔，與_________公司無任何關系。

6、在工程施工中，加強安全生產(chǎn)教育，規(guī)范施工，嚴格按照安全操作規(guī)范進行操作，按照規(guī)定配置相應的安全防護措施，確保工程施工安全。如果在本期工程施工中，因施工造成的傷、病、殘、亡或財產(chǎn)損失等安全責任，概由我公司承擔，與_________公司無任何法律責任。

6、在施工中遵守有關法律法規(guī)，遵守中國_________安全管理制度、措施和規(guī)定，嚴格遵守安全操作規(guī)程，對違反規(guī)定而造成的損失和后果，由我公司承擔。

7、我公司對于分配站點施工內(nèi)容全部保證按照技術規(guī)范及要求按時完成，絕不出現(xiàn)挑站點的情況。

8、其他未盡事宜，按照安全生產(chǎn)有關管理辦法處理。

甲方：(簽字)_________________乙方：(簽字)_________________

聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________

_________年_____月_____日_________年_____月_____日

施工安全協(xié)議書篇3

甲方：________________

乙方：________________

甲方將建筑工程項目委托乙方施工，為了明確雙方的安全生產(chǎn)責任，確保施工安全，雙方在簽訂建筑工程合同的同時，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴格執(zhí)行。

一、工程概述：

1、工程名稱：_______________

2、工程地址：_______________

3、分包工程范圍和內(nèi)容：_________________

4、分包形式：包工包料

二、工程項目期限：

自_________年_____月_____日起開工至_________年_____月_____日止完工。

三、協(xié)議內(nèi)容：

1、甲乙雙方必須認真貫徹國家和上級勞動保護、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策，嚴格執(zhí)行有關勞動保護法規(guī)、條例、規(guī)定。

2、甲乙雙方都應有安全管理組織體制，包括分管安全生產(chǎn)的領導，各級專職和兼職的安全員;應有各工種的安全操作規(guī)程，特種作業(yè)工人的審證考核制度及各級安全生產(chǎn)崗位責任制和定期安全檢查制度。

3、甲乙雙方在施工前要認真勘察現(xiàn)場：

(1)工程項目應由甲方編制施工組織設計;

(2)工程項目由乙方按甲方的要求自行編制施工組織設計，制訂有針對性的安全技術措施，乙方必須嚴格按施工組織設計的要求施工。

4、甲乙雙方的領導必須認真對本單位職工進行安全生產(chǎn)制度及安全技術知識教育，增強法制觀念，提高職工的安全生產(chǎn)意識和自我保護的能力，督促職工自覺遵守安全紀律、制度法規(guī)。

5、施工前，乙方應組織召開現(xiàn)場安全生產(chǎn)教育會議，并通知甲方委派有關人員出席會議。介紹施工中有關安全防火等規(guī)章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執(zhí)行。

6、施工期間，乙方指派同志負責本工程項目的有關安全、防火工作;甲方指派同志負責聯(lián)系予以協(xié)助督促乙方執(zhí)行有關安全、防火規(guī)定。甲方雙方應經(jīng)常聯(lián)系，項目協(xié)助檢查工程項目中有關的安全、防火工作，共同預防事故發(fā)生。

7、乙方在施工期間必須嚴格執(zhí)行和遵守甲方的安全生產(chǎn)防火管理的各類規(guī)定，接受甲方的督促、檢查和指導。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)防火管理以及督促定期檢查的義務，對于查出隱患，乙方必須限制整改，對甲方違反安全生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，乙方有要求甲方整改的權利。

8、在生產(chǎn)操作過程中的個人安全防護用品，由各方自理，甲乙雙方都應督促施工現(xiàn)場人員自覺穿帶好安全防護用品。

9、甲乙雙方人員對各自所處的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患，應即停止施工，并由有關單位落實整改后方準施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認施工場所、作業(yè)環(huán)境、設施設備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。施工單位對施工過程中產(chǎn)生的后果自行負責。

10、由乙方提供的機械設備、腳手架等設備，在搭設、安裝完畢提交使用前，甲方應會同乙方共同按規(guī)定驗收，并做好驗收及交付使用手續(xù)。嚴禁在未經(jīng)驗收或驗收不合格的情況下投入使用，否則由此發(fā)生的后果概由擅自使用方負責。

11、乙方在施工期間所使用的各種設備以及工具等均應由乙方自備。如甲乙雙方必須相互借用和租賃，應由雙方有關人員辦理借用租賃手續(xù)。借出方應保證借出的設備和工具符合安全要求，但借入方必須盡心檢驗。借入使用方一經(jīng)接收，設備和工具的保管、維修以及在使用過程中發(fā)生的故障損壞遺失或造成傷亡事故均由借入使用方來承擔責任，負責賠償。

12、甲乙雙方的人員，對施工現(xiàn)場的腳手架、各類安全防護措施、安全標志和警告牌等不得擅自拆除、更動。如確定需要拆除更動的，必須經(jīng)工地施工負責人和甲乙雙方指派的安全員的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人員，擅自拆除所造成的后果，均由該方人員及其單位負責承擔。

13、特種作業(yè)必須執(zhí)行國家制定的《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理辦法》，經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術考核站培訓考核后持證上崗，并按規(guī)定定期審證;中、小型機械的操作人員必須按規(guī)定做到“定機定人”和持證操作;起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規(guī)定，嚴禁違章、無證操作;嚴禁不懂電器、機械設備的人，擅自操作使用電器、機械設備。

14、甲乙雙方必須嚴格執(zhí)行各項防火防爆制度，易燃易爆場所嚴禁吸煙及動用明火。消防器材不準挪作他用，不準任意玩意，損壞偷盜。動用明火必須三級動火審批手續(xù)，并制定防火監(jiān)護人員，簽發(fā)監(jiān)護工作交底書，落實監(jiān)護措施。焊工必須持有效證件上崗作業(yè)，嚴禁無證操作。生活設施內(nèi)，嚴禁使用電爐，嚴禁使用碘鎢燈照明取暖，烘烤衣服，不準私自使用液化石油氣。不準私自拉接電線插座，不準躺在床上吸煙。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應到甲方指定的專間集中使用，甲方應創(chuàng)造條件為乙方使用提供便利。

15、乙方需用甲方提供的電氣設備，在使用前應先進行檢測，如不符合安全規(guī)定的應及時向甲方提出，甲方應積極整改，整改合格方準使用，違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可，擅自亂拉電氣線路造成后果均由肇事者單位負責。

16、遵循先訂合同后施工的原則。甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務。乙方應拒絕合同外的施工任務，否則由此造成的一切后果均有關方負責。

17、甲乙雙方在施工中，應注意地下管線及高低壓架空線路的保護。甲方對地下管線和障礙物應詳細交底。乙方應貫徹交底要求，如遇有情況，應及時向甲方和有關部門聯(lián)系，采取保護措施。

18、乙方在簽訂建筑工程施工合同后，應自覺地向暫住地的公安派出機構辦理暫住登記手續(xù)，并向_城建辦(建設局)安監(jiān)站、勞動局勞動保護檢察部門、辦理施工登記手續(xù)。

19、貫徹誰施工誰負責安全的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災、機械等其它事故(包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等)，甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務，乙方負責事故上報，經(jīng)濟賠償及善后處理。事故的損失和善后處理費用，應按責任，協(xié)商解決。

20、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后蓋章即生效：協(xié)議作為合同正本的附件一式____份，甲、乙方各執(zhí)____份，安監(jiān)站各____份備案。

甲方：(簽字)_________________乙方：(簽字)_________________

聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________

_________年_____月_____日_________年_____月_____日

施工安全協(xié)議書篇4

甲方：________________

乙方：________________

為貫徹國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、條例、規(guī)章以及“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，明確雙方的安全生產(chǎn)管理目標及責任，確保施工安全，杜絕安全事故的發(fā)生，雙方在簽訂工程施工合同的同時，簽訂現(xiàn)場施工安全目責任協(xié)議書，具體責任條款如下：

一、工程項目情況

1、工程項目名稱：_______________________________________

2、工程地點：_______________________________________

3、工程范圍：_______________________________________

4、工程期限：______年_____月_____日至______年_____月_____日

二、管理人員

為保證施工現(xiàn)場的安全管理與明確安全責任，需要明確雙方的現(xiàn)場管理人員：

1、甲方現(xiàn)場管理人員：___________________，聯(lián)系方式：___________________

2、乙方現(xiàn)場管理人員：___________________，聯(lián)系方式：___________________

三、甲方的安全責任

1、認真貫徹執(zhí)行國家頒布的《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環(huán)境保護法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《勞動法》等各項勞動保護、安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，并督促乙方貫徹執(zhí)行。

2、開工前甲方對乙方進行施工安全技術交底，并應有書面記錄或資料。

3、甲方應要求乙方制定施工安全措施，在開始施工前報甲方備案。

4、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執(zhí)行有關安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定，對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書，直至清退出場。

四、乙方的安全責任

乙方作為工程項目的承包單位，對工程施工過程中發(fā)生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任：

1、乙方所提供的承包工程要求的相關資質(zhì)證明材料應真實、合法、有效。

2、乙方必須貫徹執(zhí)行國家有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，必須制定相應的安全管理制度;嚴格執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《國家建設工程安全生產(chǎn)管理條例》、《電信工程施工安全施工摘錄》等有關其他安全施工規(guī)定、制度。

3、現(xiàn)場施工應遵守國家和地方關于勞動安全，勞務用工法律法規(guī)及規(guī)章制度，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規(guī)定，為施工人員進行人身保險，配備合格的勞動防護用品、安全用具。

4、開工前，乙方應組織全體施工人員進行安全教育。特種作業(yè)人員必須有有關部門核發(fā)的合格有效的上崗資格證書。

5、乙方必須接受甲方的監(jiān)督、檢查，對甲方提出的安全整改意見必須及時整改。

6、乙方在施工期內(nèi)，要愛護甲方的各種設施、設備。嚴禁偷盜、挪用、破壞施工現(xiàn)場的安全防護設施、警示標志、材料、機械設備以及消防器材等。凡乙方人員違反本條款，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)加倍處罰，嚴肅處理，情節(jié)嚴重的送公安機關處理。

7、乙方施工過程中發(fā)生人生傷亡、設備事故或危及生產(chǎn)運行的不安全情況，應立即報告甲方，并積極配合調(diào)查。

8、乙方應將事故調(diào)查組的事故調(diào)查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。

五、違約責任

1、由于甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產(chǎn)損失，由責任方承擔相應責任，并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。

2、合同履行中，發(fā)現(xiàn)乙方提供的有關資質(zhì)材料無效，甲方有權解除合同，并由乙方承擔由此造成的一切損失。

3、發(fā)現(xiàn)乙方現(xiàn)場作業(yè)人員有違章行為的，比照甲方有關安全生產(chǎn)獎懲規(guī)定對甲方職工相類似的違章行為應扣款數(shù)額，承擔相應的違約金。

六、出險理賠責任

對于施工過程中出現(xiàn)意外，造成人身傷亡事故，由保險公司依據(jù)相關條例規(guī)定和額度負責理賠，甲方不承擔賠償責任。

七、合同訂立地位于：___________________________。

八、甲乙雙方必須嚴格執(zhí)行本協(xié)議，本協(xié)議的法律效力獨立于主合同。

九、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。

十、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)_____份。

甲方：(簽字)_________________乙方：(簽字)_________________

聯(lián)系電話：_________________聯(lián)系電話：_________________

_________年_____月_____日_________年_____月_____日