民事離婚調(diào)解協(xié)議書通用11篇

在這個日益復(fù)雜的商業(yè)環(huán)境中，協(xié)議書的撰寫變得尤為重要，但許多人對此感到力不從心。以下是小編整理的一些民事離婚調(diào)解協(xié)議書，僅供參考。

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇1

起訴離婚后，離婚調(diào)解的結(jié)果要么是離婚要么是和好，但一般夫妻雙方都會就調(diào)解內(nèi)容達成一個協(xié)議，尤其是在調(diào)解離婚和好的情況下。至于離婚調(diào)解協(xié)議書怎么寫，小編準(zhǔn)備了相關(guān)范本，僅供大家參考。

甲方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______

乙方：______年齡：______姓名：______工作單位：______住址：______

甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：

1、甲、乙雙方同意離婚。

2、婚生女______由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(￥：___元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當(dāng)年___月___日___月___日。

3、乙方有探視___的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4、雙方所欠肆萬元整(￥：___元)債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)貳萬元整(￥：___元)。甲方應(yīng)承擔(dān)的份額交乙方歸還債權(quán)人。

5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：___元)。

6、甲、乙雙方位于___區(qū)___花園___的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：___元)。

7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。

8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費用___元。

雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

甲方：______

乙方：______

___年___月___日

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇2

甲方：年齡，姓名，工作單位，住址;

乙方：年齡，姓名，工作單位，住址;

甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：

1、甲、乙雙方同意離婚。

2、婚生女由甲方撫養(yǎng)，乙方每月支付撫養(yǎng)費肆佰元整(￥：400元)。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當(dāng)年六月三十日、十二月三十日。

3、乙方有探視權(quán)利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000元)債務(wù)，甲乙雙方各承擔(dān)貳萬元整(￥：20__0元)。甲方應(yīng)承擔(dān)的份額交乙方歸還債權(quán)人。

5、現(xiàn)住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：20__元)。

6、甲、乙雙方位于__區(qū)花園207-301的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000元)。

7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內(nèi)支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執(zhí)行。

8、甲方自愿承擔(dān)本案訴訟費用170元。

雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

甲方 乙方：

x年5日4日

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇3

離婚協(xié)議公證的程序、流程

在辦理離婚協(xié)議公證時，夫妻雙方當(dāng)事人必須本人親自到場，不能委托他人代理，具體的程序是：

1、審查當(dāng)事人的身份及行為能力、意思表示。

2、審查離婚雙方當(dāng)事人的基本情況及協(xié)議內(nèi)容

(1)詢問離婚雙方當(dāng)事人是否自愿離婚，夫妻感情是否確已破裂

(2)審查當(dāng)事人的婚姻狀況，未成年子女是否作了妥善安排

(3)宣傳法律，詢問雙方當(dāng)事人對共同財產(chǎn)的處理意見

(4)詢問雙方當(dāng)事人對債權(quán)債務(wù)的處理意見

(5)詢問雙方當(dāng)事人對探視權(quán)的約定

3、出具離婚協(xié)議的公證書

一、什么是離婚協(xié)議書公證

離婚協(xié)議是指夫妻雙方解除婚姻時，以協(xié)議的形式對家庭財產(chǎn)進行分割、處分及明確債權(quán)、債務(wù)的享有和承擔(dān)，有子女的夫妻對子女的撫養(yǎng)費的支付等事宜所做的約定。離婚協(xié)議公證是指公證機關(guān)依法證明當(dāng)事人之間簽訂《離婚協(xié)議》的真實性、合法性的活動，這是一種雙方法律行為公證。

二、離婚協(xié)議如何公證及離婚協(xié)議書公證需要的材料

申辦離婚公證，當(dāng)事人應(yīng)提交以下證件和材料：

1、申請人的身份證明、戶口本;

2、離婚證書或民事調(diào)解書、判決書(判決離婚的還應(yīng)提交原法院出具的該判決書已生效的裁定證明);

3、戶籍地婚姻登記機關(guān)出具的離婚后未再婚證明原件。

4、委托親屬代為辦理的，提供親屬關(guān)系證明和代理人身份證。

5、委托他人辦理的，提供有效的委托書和代理人身份證。

6、申請人遺失離婚證的'，應(yīng)提供婚姻登記機關(guān)出具的《解除婚姻關(guān)系證明書》。離婚公證只能根據(jù)根據(jù)離婚證書、民事調(diào)解書、判決書、裁定書證明當(dāng)事人在何年何月何日離婚，并不能證明當(dāng)事人現(xiàn)在是否再婚。當(dāng)事人還可以申請公證處對其未再婚的聲明進行公證。

7、如果為解放前離婚的，須提供本人工作單位或戶口所在地的街道辦事處出具的解除婚姻關(guān)系證明。證明應(yīng)當(dāng)詳列離婚雙方的姓名、性別、出生時間、離婚時間、離婚地點。

三、離婚協(xié)議需要公證和生效時間

1、選擇性

離婚協(xié)議可以公證也可以不公正，因為離婚協(xié)議是夫妻雙方在民政部門辦理完離婚登記手續(xù)之后才生效，所以即便是離婚協(xié)議已公證了，但雙方?jīng)]有辦理離婚手續(xù)，離婚協(xié)議也不能生效。這樣看來離婚協(xié)議書公證的意義不是很大，沒有太多必要性。

2、必要性

如果當(dāng)事人為了保險起見也可以選擇將離婚協(xié)議公證。以上就是關(guān)于離婚協(xié)議書公證的有關(guān)內(nèi)容，如果您覺得離婚協(xié)議書公證心里會踏實些，那您就按照上面介紹的程序進行離婚協(xié)議書公證;如果您覺得離婚證已拿到手，離婚協(xié)議書也已經(jīng)在民政局備案，沒有必要花那份公證費，那不用去公證處辦理離婚協(xié)議書公證。

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇4

調(diào)解主持人：________，________律師事務(wù)所律師。

被調(diào)解人(立約人)：________，男，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。

被調(diào)解人(立約人)：________，女，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。

被調(diào)解人________、________在________律師事務(wù)所________律師主持下，就雙方離婚糾紛，達成協(xié)議如下：

一、被調(diào)解人________、________均自愿解除婚姻關(guān)系。

二、被調(diào)解人________、________的女兒________由________撫養(yǎng)，_______每月給付女兒生活費、教育費、醫(yī)療費共計________元，到________大學(xué)畢業(yè)為止。

三、位于________市________小區(qū)________號樓________單元________室住房的使用權(quán)及所有權(quán)，均歸________所有。由李________支付________住房補償費一萬元整。

五、原家中所有的電器、家具等用品，歸李________所有。

六、本協(xié)議簽署之日以前，________、________各自所負的債務(wù)，由各自負責(zé)償還。

七、本協(xié)議一式四份，________、________各持一份，交________人民法院一份，________律師事務(wù)所存檔一份。

男方：_______

女方：_______

調(diào)解人：_______

____年____月__日

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇5

甲方：

性別：

身份證號：

住址：

聯(lián)系方式：

乙方：

性別：

身份證號：

住址：

聯(lián)系方式：

男、女雙方于_____年_____月相戀，于_____年_____月_____日在民政局辦理結(jié)婚登記，并于_____年_____月_____日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導(dǎo)致感情破裂且無和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方協(xié)商達成一致意見，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、撫養(yǎng)權(quán)及撫養(yǎng)費：

婚生_____孩子由_____攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔(dān)支付撫養(yǎng)費的責(zé)任，撫養(yǎng)費的支付方式如下：每月_____日前向支付人民幣元至孩子能夠獨立生活時止。如期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開支（如醫(yī)療費、教育費等），上述約定的撫養(yǎng)費不足以支付的，支付撫養(yǎng)費一方應(yīng)在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時支付，標(biāo)準(zhǔn)以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準(zhǔn)。

1、撫養(yǎng)費支付方式：

2、轉(zhuǎn)賬支付的，支付至下述賬戶：

開戶名：_____

賬號：_____

開戶行：_____

三、有探視孩子的權(quán)利，在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活情況下，探視的時間和方式如下：__________。

四、夫妻共同財產(chǎn)的處理：

（1）存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，分配方式：_____；

（2）房屋：夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_____；

（3）夫妻其他共有財產(chǎn)：_____，

分配方式：_____。

五、債權(quán)與債務(wù)的處理：

1、夫妻共同債權(quán)：_____，

分配方式：_____；

2、夫妻共同債務(wù)：_____，

承擔(dān)方式：_____；

3、雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除了以上所述債權(quán)債務(wù)之外，沒有任何其他共同債權(quán)債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔(dān)。

六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應(yīng)于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請司法確認。

男方：_____女方：_____

簽訂時間：_____年_____月_____日簽訂時間：_____年_____月_____日

人民調(diào)解員（簽字）：_____調(diào)解委員會（蓋章）：_____

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇6

調(diào)解離婚的協(xié)議書丟失后再婚是否屬于重婚

1、據(jù)《關(guān)于人民法院訴訟檔案保管期限的規(guī)定》(1984年公布實施)第三條規(guī)定，人民法院訴訟檔案保管期限分為永久、長期60年、短期30年。因此，假如訴訟離婚檔案法院還未銷毀的話，可與法院檔案保管部門取得聯(lián)系，然后以當(dāng)事人身份要求復(fù)制審判文書。

2、另據(jù)相關(guān)規(guī)定，法院審判婚姻案件，判決或調(diào)解準(zhǔn)予離婚的，一般會再每審判年度終了時，統(tǒng)一將審判文書送原婚姻登記機關(guān)備查。因此，原婚姻登記機關(guān)也應(yīng)該有法院的裁判文書。

3、即便當(dāng)事人丟失離婚判決書或調(diào)解書，再婚的，現(xiàn)婚姻仍合法有效，不會構(gòu)成重婚。

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇7

卷 名： 借貸糾紛 (卞留才、卞留兵)

卷 號：人民調(diào)解員：

調(diào)解日期：20__年3月05日

立卷人： 劉姍姍 立卷日期： 20__年3月21日

保管期限： 伍年

備 注：

卷 內(nèi) 目 錄

人民調(diào)解申請書

申請人:

姓名 卞留兵性別 男 民族 漢 年齡 35

職業(yè)或職務(wù)

單位或住址 鹽都新區(qū)福裕小區(qū)

被申請人：

姓名年齡職業(yè)或職務(wù)居民 聯(lián)系方式

單位或住址 鹽都新區(qū)福裕小區(qū)

糾紛簡要情況：卞留才與卞留兵兩人合伙做生意，當(dāng)時兩人商議好各出資

100000元，開一間小的休閑茶餐廳，在籌資的過程中，卞留才因?qū)嵙Σ粔颍?/p>

自己只能拿出50000元，另50000元向徐榮漢暫借，由卞留兵做擔(dān)保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，徐榮漢拿著借條找到卞留才，但對方托說沒錢還，徐榮漢于是找到擔(dān)保人卞留兵，卞留兵認為這錢是卞留才

欠的，與他無關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

當(dāng)事人申請事項1、卞留才主動還清欠徐榮漢的50000元。

當(dāng)事人申請事項2、要求現(xiàn)在就取消該筆50000元借款擔(dān)保人資格。 當(dāng)事人申請事項3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿

申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指印）

人民調(diào)解受理登記表

解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 卞留兵、卞留才 之間

的糾紛。

糾紛類型： 借貸糾紛

案件來源：①當(dāng)事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解

糾紛簡要情況：卞留才與卞留兵兩人合伙做生意，當(dāng)時兩人商議好各出資

100000元，開一間小的休閑茶餐廳，在籌資的過程中，卞留才因?qū)嵙Σ粔颍?/p>

自己只能拿出50000元，另50000元向徐榮漢暫借，由卞留兵做擔(dān)保，借款時限為一年。今年初到了要還錢的時候了，徐榮漢拿著借條找到卞留才，但對方托說沒錢還，徐榮漢于是找到擔(dān)保人卞留兵，卞留兵認為這錢是卞留才

欠的，與他無關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

當(dāng)事人（簽名）

登記人 (簽名)

人民調(diào)解委員會

備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

人民調(diào)解調(diào)查記錄

時 間： 20__年3月06日

地 點：

參加人： 施峰、劉姍姍

被調(diào)查人： 卞留兵

記 在接到卞留才的申請后，我們找到了卞留兵詢問相關(guān)情況，問：卞留兵，你是否因與卞留才合伙做生意拿不全投資款，而向徐榮漢借款50000元？該筆款項的擔(dān)保人是否為卞留才？ 答：是的。問：卞留兵，當(dāng)時的借款賃條中擔(dān)保人一項寫的是卞留才，是否為卞留才自

愿，當(dāng)時的情況是什么樣的？ 答：當(dāng)時的情況是這樣的，我找徐榮漢借款時，他說要找一個擔(dān)保人，我當(dāng)時就想到了卞留才，因為他既是我的哥哥，又是生意合伙人。他是個比較適合的人選，再說，當(dāng)時我找到卞留才請他作為我該筆50000元借款的擔(dān)保人，他也沒有任何疑義，當(dāng)即是爽快的答應(yīng)了。問：卞留兵，這張欠條的還款時間就是本月，你目前的償還能力如何？答：我去年年底剛剛結(jié)婚，婚房裝了一半還沒完工，因此手頭上暫時也拿不

出這么多錢來還款，當(dāng)然我會盡量提前還款的。

調(diào) 查 人（簽名）：

被調(diào)查人（簽名）：

記 錄 人（簽名）：

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇8

調(diào)解主持人：

被調(diào)解人(立約人)：張__，男， 1963年11月8日生，漢族，長慶石油勘探局__公司職工，住西安市未央?yún)^(qū)__路x號。

被調(diào)解人(立約人)：李__，女， 1960年12月14日生，漢族，西安市__公司職工，住西安市未央?yún)^(qū)__路12號。

被調(diào)解人張__、李__在__律師事務(wù)所__律師主持下，就雙方離婚糾紛，達成協(xié)議如下：

一、被調(diào)解人張__、李__均自愿解除婚姻關(guān)系。

二、被調(diào)解人張__、李__的女兒張小芳由李__撫養(yǎng)，張__每月給付女兒張小芳生活費、教育費、醫(yī)療費共計400元，到張小芳大學(xué)畢業(yè)為止。

三、位于西安市未央?yún)^(qū)__路__小區(qū)x號樓__室住房的使用權(quán)及所有權(quán)，均歸李__所有。由李__支付張__住房補償費一萬元整。

五、原家中所有的電器、家具等用品，歸李__所有。

六、本協(xié)議簽署之日以前，張__、李__各自所負的債務(wù)，由各自負責(zé)償還。

七、本協(xié)議一式四份，張__、李__各持一份，交西安市未央?yún)^(qū)人民法院一份，__律師事務(wù)所存檔一份。

立約人簽名：

立約人簽名：

調(diào)解主持人簽名：

__年__月 __ 日

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇9

男方：年齡：_____，姓名：_____，工作單位：_____，住址：_____；

女方：年齡：_____，姓名：_____，工作單位：_____，住址：_____；

男女雙方因感情問題本著友好的態(tài)度達成如下協(xié)議：

1、男、女雙方同意離婚。

2、婚生女___由男方撫養(yǎng)，女方每月支付撫養(yǎng)費___元整（￥：___元）。撫養(yǎng)費以半年為單位支付，支付時間不遲于當(dāng)年___月___日。

3、女方有探視___的權(quán)利，每周末可視情況接女兒回女方處居住。

4、雙方所欠___元整（￥：___元）債務(wù)，男女雙方各承擔(dān)___元整（￥：___元）。男方應(yīng)承擔(dān)的份額交女方歸還債權(quán)人。

5、現(xiàn)住址處電器歸男方所有，男方自愿補償女方___元整（￥：___元）。

6、男、女雙方位于__區(qū)的房產(chǎn)一處，雙方同意由女方配合男方在3個月之內(nèi)出售，出售后10日內(nèi)男方支付給女方___元整（￥：___元）。

7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在男方售房后10日內(nèi)支付給女方。如男方到期后未支付，女方可以申請法院強制執(zhí)行。

8、男方自愿承擔(dān)本案訴訟費用___元。

雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

男方：_____

女方：_____

日期：_____年_____日_____日

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇10

當(dāng)事人：__X，男，1973年8月26日出生，漢族，重慶市人，家住重慶市忠縣白石鎮(zhèn)打泉村十一組26號附1號，身份證號碼：512223197308268652 （以下簡稱男方)

當(dāng)事人：__X，女，1975年5月18日出生，漢族，江陵縣人，家住江陵縣沙崗鎮(zhèn)吳興淵6組。身份證號碼：42242119750518582X (以下簡稱女方)

案由：離婚糾紛。

經(jīng)審查上列男、女雙方當(dāng)事人于1995年11月29日在重慶市忠縣白石鎮(zhèn)婚姻登記，婚后因性格或感情不和等原因，其夫妻感情確已破裂，已無和好可能，現(xiàn)雙方自愿申請要求離婚；據(jù)此，本所根據(jù)中華人民共和國《婚姻法》第三十二條、《婚姻登記管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，經(jīng)雙方當(dāng)事入申請并在完全自愿的前提下，依法主持雙方當(dāng)事人進行了調(diào)解，在調(diào)解過程中，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特自愿簽訂如下離婚調(diào)解協(xié)議，以資共同遵守：

第一條：男、女雙方自愿離婚。

第二條：雙方婚生子：王巧云，女，現(xiàn)年16歲，由女方監(jiān)護撫養(yǎng)，男方每月支付300元撫養(yǎng)費。

第三條：男、女雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間無債權(quán)債務(wù)分割。

第四條：在婚姻關(guān)系存續(xù)期的財產(chǎn)分割如下：位于白石鎮(zhèn)打泉村11組26號附1號一棟老宅歸男方所有。

第五條：男、女雙方離婚時，沒有用于家庭共同生活，雙方不知道而署名在各自名下的債務(wù)由各自承擔(dān)，任何一方均不對此承擔(dān)償還債務(wù)的責(zé)任。

第六條：男、女雙方自依法領(lǐng)取離婚證書之日起，即為婚姻關(guān)系解除，任何一方不得干涉他(她)方的婚姻自由和無故打擾他(她)方的正常生活，否則，對此所產(chǎn)生的一切后果，由過錯方全部承擔(dān)。

第七條：本協(xié)議是男、女雙方在完全自愿的前提下簽訂的，是各自的真實意愿表示，自簽訂之日起必須全面履行“協(xié)議”所規(guī)定的義務(wù)，并不得隨意變更或解除“協(xié)議”；更不得在財產(chǎn)分割中故意隱瞞、藏匿、抽逃、轉(zhuǎn)移家庭共同財產(chǎn)，若出現(xiàn)上述行為，任何一方均有權(quán)依據(jù)本協(xié)議規(guī)定向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

第八條：本協(xié)議男、女雙方當(dāng)事人親筆簽名并在婚姻登記機關(guān)正式領(lǐng)取“離婚證書”之日起生效。

第九條：其它事項：無。

第十條：本協(xié)議一式四份，男、女雙方各執(zhí)一份，另兩份分別由婚姻登記機關(guān)和本所存檔備查。

甲方簽名：

乙方簽名：

主持調(diào)解單位：忠縣白石鎮(zhèn)法律服務(wù)所

調(diào) 解 員：

年 月 日

民事離婚調(diào)解協(xié)議書精選篇11

甲方：__X，男，現(xiàn)年24歲，住店集鎮(zhèn)鎮(zhèn)東行政村王橋自然村。

乙方：__X，女，兩年24歲，住店集鎮(zhèn)姚灣行政村徐樓自然村。

20__年王顯文與徐莉娟結(jié)婚后，20__年9月24日生一男孩，名叫王雨澤。王顯文要求與徐莉娟到民政部門一起辦理結(jié)婚證，徐莉娟一直不愿辦理結(jié)婚證。因感情不合，徐莉娟與王顯文分居2年，現(xiàn)雙方達成離婚協(xié)議如下：

1．乙方徐莉娟沒有任何理由經(jīng)濟財產(chǎn)糾紛，同意一男孩王雨澤給甲方王顯文監(jiān)護撫養(yǎng)。

2．甲方王顯文允許五年后在協(xié)調(diào)人監(jiān)護下看望王雨澤。

3.雙方不得干預(yù)個人家庭，違者追究個人責(zé)任。以上協(xié)議自簽訂之日起生效。

4、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，調(diào)解人一份。 甲方： （簽字）

乙方： （簽字）

調(diào)解人： （簽字）

年 月 日