2025一次性終結賠償協議書（精選16篇）

在現在的社會生活中，協議書的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議書是提高經濟效益的手段。一般協議書是怎么起草的呢？以下是小編為大家收集的一次性終結賠償協議書，希望對大家有所幫助。

一次性終結賠償協議書（精選篇1）

甲方：____ 乙方：____

__年__月__日上午，乙方在__地上車乘坐甲方由____駕駛的____號大客車前往____，客車到____后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于__年__月__日至__年__月__日在____住院治療。現乙方自愿出院，并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷后的相關賠償問題，達成如下一致協議：

一、乙方的住院醫療費人民幣____元、住院護理費____元（____天_____元／天）、住院伙食補助費____元（____天____元／天），以上費用合計人民幣____元由甲方承擔；

二、乙方出院后的繼續治療費、護理費等相關（包干）費用合計人民幣____元，由甲方一次性補償； 三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決；今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

甲方：

乙方：

日期：

一次性終結賠償協議書（精選篇2）

甲方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現在住址：

乙方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現在住址：

事件概括：年 月日時分， 駕駛 車（牌照號 ）由行至公路 公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號 ）相撞，造成 當場死亡。現 （甲方）與 （乙方）就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元，大寫 萬元）。

二、甲方將上述萬元于本協議簽訂后當日付給乙方萬元，剩余的萬元于___年___月___日前一次性付給乙方。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲 方： 乙方：

代 表： 代表：

年 月 日

一次性終結賠償協議書（精選篇3）

賠償義務人(甲方)：________，身份證號：________________________

賠償權利人(乙方)：________，身份證號：________________________

____年____月____日，于________________駕駛小客車(內乘________________、________)由西向東行至________________市________________區________________與________________國道交叉口西________________________公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成________________________搶救無效死亡。現________________(甲方)與________________(乙方)的________________________名近親屬(乙方)就________________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計________________萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方________________支付給了乙方________________的哥哥________________)。

二、甲方將上述________________萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：________________________________

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：

乙方：

____年____月____日

一次性終結賠償協議書（精選篇4）

賠償義務人(甲方)：________，身份證號：________________________

賠償權利人(乙方)：________，身份證號：________________________

____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在________________________________________________把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至______縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。____年____月____日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費________元、誤工費________元、護理費________元、住院伙食補助費________元、復查費________元等費用，合計________元。

三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

____年____月____日

一次性終結賠償協議書（精選篇5）

賠償義務人(甲方)：________，身份證號：________________________

賠償權利人(乙方)：________，身份證號：________________________

____年____月____日，______________在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和______________駕駛的______________號貨車相撞，致使______________受傷。______________被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于____年____月____日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，______________的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛______________號貨車是______________出資購買的，又雇傭______________負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

一、由司機______________和車主______________共同賠償______________醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計__________________________元；

二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______________不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

三、雙方再無其他爭議。

四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）_______ 被賠償人：（簽名）_________

____年____月____日

一次性終結賠償協議書（精選篇6）

甲方：(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式)

________________________________________________________________________

乙方：(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式)

________________________________________________________________________

現經甲乙雙方平等協商，依據國家法律和相關規定，就乙方損失達成一次性賠償協議，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____________元人民幣。

2、賠償乙方的交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償共計____________元人民幣。

3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

4、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

5、本協議自雙方當事人簽字后生效。

6、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

____年____月____日

一次性終結賠償協議書（精選篇7）

甲方：______________ 身份證號碼：_____________________車牌號：____________

甲方委托代理人：____________ 身份證號碼：_____________________

乙方：______________ 身份證號碼：_____________________車牌號：____________

乙方委托代理人：____________身份證號碼：_____________________

____年____月____日____時左右，甲方與乙方在________________發生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫院進行了CT，X光機及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫：______________________整,不包括已經支付的醫藥費，交通費等________元。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字生生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協議均是正本，具有同等法律效力。

甲方簽字手印____________ 乙方簽字手印：____________

甲方委托代理人：____________ 乙方委托代理人：____________

簽約時間：____ 年____月____日

一次性終結賠償協議書（精選篇8）

甲方：___________________________ 協議編號：___________________

身份證號碼：_____________________ 簽訂地址：___________________

乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

身份證號碼：_____________________

_____年_____月_____日______時左右，甲方因_________________（原因）導致乙方受傷。現甲、乙雙方本著平等、自愿原則，經協商一致，就賠償事宜達成如下協議：

一、甲方一次性賠償給乙方人民幣______元整。乙方收到賠償金后給甲方出具收據。

二、上述賠償款里已包括對醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費以及后續可能發生的治療費、康復費、護理費等一切賠償費用。

三、此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次事故有關的索賠的最終和全部賠償數額。

四、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就該次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方簽字后生效。

甲方（簽字）：____________________ 乙方（簽字）：____________________

授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________

地址：____________________________ 地址：____________________________

郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________

一次性終結賠償協議書（精選篇9）

賠償義務人(甲方)：________，身份證號：________________________

賠償權利人(乙方)：________，身份證號：________________________

全權委托代理人：_______，身份證號：________(與乙方直系親屬關系)。

____年____月____日，________駕駛________________車在________鎮________路段與________駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，________縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，________對過錯行為負此事故的主要責任，________對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(￥________元)整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元(￥________元)整。

二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。

三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。

五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。

賠償義務人(甲方)：________

賠償權利人(乙方)：________

見證人：________

____年___月___日

一次性終結賠償協議書（精選篇10）

賠償義務人(甲方)：________，身份證號：________________________

賠償權利人(乙方)：________，身份證號：________________________

____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。____年____月____日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費_____________元，誤工費_____________元，鑲牙費_____________元，復查費 _____________元，合計_____________元。

三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

一次性終結賠償協議書（精選篇11）

賠償義務人(甲方)：________，身份證號：________________________

賠償權利人(乙方)：________，身份證號：________________________

____年____月____日，甲駕駛車牌_____________車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

一、賠償總額：________元大寫：_________________________

甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

二、支付方式及日期：

甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。

甲方：________ 乙方：________

____年____月____日

一次性終結賠償協議書（精選篇12）

甲方：____________公司

法定代表人：______，職務：______

乙方：1、______，______之妻。身份證號碼：_________。

2、______，______之子，身份證號碼：_________。

3、______，______之父。身份證號碼：_________。

4、______，______之母。身份證號碼：_________。

乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于________年__月__日發生工傷事故，因醫治無效于________年__月____日死亡。____，性別 ， 歲，身份證號碼：______________________________，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：____，年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址： ;

母親：____，年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址： ;

配偶：年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址： ;

子女：年齡：____歲，出生日期：______年____月____日，家庭住址： ;

為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產生的`各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于________年__月____日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：______人民幣____元，______人民幣____元，______人民幣____元，______人民幣____元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的`，需支向甲方支付人民幣____元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽章)： 乙方簽字：

年 月 日 年 月 日

一次性終結賠償協議書（精選篇13）

甲方：

乙方： 年齡： 身份證號：

甲乙雙方 年 月 日發生碰撞，經武清區人民醫院檢查報告證明，雙方身體均無傷害，檢查及藥物費用2000元為甲方支付。現經雙方友好協商達成如下協議：

一. 甲方一次性支付乙方____元，并于今天全部付清;乙方收到甲方一次性補償金后，雙方再無牽連，乙方以后再發生任何身體或精神上的問題都將自行承擔后果，不得以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求。

二. 本協議為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

三. 本協議內容甲乙雙方已全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

四.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

五.本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方簽字： 時間：

乙方簽字并按手印： 時間：

證明人簽字并按手印： 時間：

一次性終結賠償協議書（精選篇14）

甲方：用人單位

乙方：(死者配偶、子女、死者父母)

鑒于：

死者姓名(性別，出生____年___月___日，公民身份證號，)系甲方員工，于____年____月____日因____疾病送醫，并于____年____月____日醫治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現以工亡標準，并依據《工傷保險條例》等法律法規所規定的費用與乙方達成賠償協議如下：

1、乙方已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，十分清楚十分明白本協議所約定的權利義務，并在自愿的基礎上簽訂本協議。

2、乙方承諾：乙方為所有有權賠償權利主體，若出現其它有權賠償權利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權利主體之間進行再分配。

3、協議雙方確認，死者治療費用業已由甲方予以支付。現雙方協議甲方向乙方另行賠償元，該費用包括但不限于喪葬補助金元，供養親屬撫恤金，一次性工亡補助金等。

4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

5、具體賠償方式為：本協議生效后，由甲方于內向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。

6、乙方指定帳號，開戶人：____，開戶行：____，開戶帳號：________。

7、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。

7、乙(單間租房協議書)方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業形象;亦不得以任何形式向有關政府部門或司法機關申訴、投訴、仲裁或訴訟。

8、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。

9、協議任何一方違約，則應向協議相對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。

10、本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決，否則則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。

11、本協議一式份，甲方執份，乙方執份。本協議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力;

12、乙方須提供乙方身份證、結婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協議附件。

甲方：

法定代表人或授權代表簽字：

簽訂日期：____年___月___日

乙方：

簽訂日期：____年___月___日

一次性終結賠償協議書（精選篇15）

甲方：

乙方：

____年____月____日乙方在甲方承包的位于工地工作中發生翻車事故，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際已經發生了各項費用共計____元(大寫：人民幣 )，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付繼續治療費用、誤工費用、護理費用等全部直接間接費用共計人民幣____元(大寫： )。

3、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣____元(大寫： )，余款人民幣____元(大寫： )于 付清。

4、乙方收到上述款項后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、乙方領取甲方支付的一次性賠償款項后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付賠償金30%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自愿協商的'結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲方：

乙方：

日期：

一次性終結賠償協議書（精選篇16）

甲方：

性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：

家庭住址： 電話：

乙方： 石家莊 公司住所地：

法人代表：

鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方于______年___月___日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥____元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥____元。

2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣____元整。 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣 ;____年___月___日前付人民幣 ;余款人民幣 于____年___月___日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為： .三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日