雙方調解協議書格式范文（10篇）

雙方調解協議書該怎么寫？隨著社會的發展，協議書在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協議書能夠保證雙方合作愉快。下面是小編為大家精心收集整理的雙方調解協議書格式范文，希望對大家有所幫助。

雙方調解協議書格式范文（篇1）

甲方：李__性別 年齡 民族

身份證號：

乙方：郭__性別 年齡 民族

身份證號：

主要事實

李女士和郭先生是夫妻，結婚十多年感情一直還算安穩和諧，可在最近的兩年夫妻矛盾越來越深。為了能為婚姻找到出路，雙方一同來到金牌調解請求幫助。經調解，雙方自愿達成以下協議：

考慮到夫妻感情現狀，雙方暫時分開，冷靜一段時間，在此期間，家庭事務安排協商解決，主要依靠女方意見。 ２、 根據調解建議，男方愿意努力改變自己，善待女方。 ３、 無論將來結果怎樣，雙方尊重對方選擇，不做有悖情理和違法亂紀的事情。

本調解協議經各方簽字，調委會蓋章后具有法律效力，受法律保護。當事人應自覺按協議的內容履行義務。當事人可選擇自本協議生效之日起30日內就有關內容共同向人民法院申請司法確認，經司法確認后的人民調解協議具有強制執行力。當事人之間因人民調解協議的履行或者人民調解協議的內容發生爭議的，一方當事人可以向人民法院提起訴訟，經司法確認的人民調解協議，當事人可直接向人民法院申請強制執行。

本協議一式三份，當事人各執一份，人民調解委員會存檔一份。

甲方當事人簽名：

乙方當事人簽名：

人民調解員簽名：

江西電視臺衛星頻道

人民調解委員會（章）

年 月 日

雙方調解協議書格式范文（篇2）

當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

申請人：陳某某，男，19__年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區__鎮__村×組。

職業：拉絲廠操作工。

被申請人：鄭某某，男，19__年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區__鎮__村×組。

職業：拉絲廠經營者。

糾紛簡要情況：20__年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。 經調解，自愿達成如下協議：

1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;

2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;

3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：

1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。

2)在20__年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。 本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人(簽名或蓋章)

調解員(簽名)

雙方調解協議書格式范文（篇3）

當事人：田__、女、漢族、現年51歲、文盲、銅廠村委會大河邊村村民

趙__，男，漢族，現年30歲，銅廠村委會大河邊村村民

趙__，男，漢族，現年24歲，銅廠村委會大河邊村村民

大河鎮大水昝煤礦

案由：20__年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20__年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會于20__年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協議書。

一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);

三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;

四、補償款分兩次付清，20__年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據;

五、本協議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;

六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力;

七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

當事人簽字：

調解單位：__法律援助工作站

20__年10月10日

雙方調解協議書格式范文（篇4）

甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：

乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：

20__年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

一 乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;

該款在本協議簽署時一次性支付。

二 甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;

甲方和乙方表示互相原諒對方;

三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

甲方： 乙方：

日期： 日期

雙方調解協議書格式范文（篇5）

申請人：__，男，漢族，19__年6月7日出生，住__省__縣__鎮__村__號，系死者__之子。

被申請人：__公司。

法定代表人：__，職務：經理。

申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認__與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

一、申請人親屬__與被申請人存在勞動關系；

二、申請人與被申請人認為__于20__年7月3日在__省__市__路__鎮__高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的.任何其他責任。

申請人保證__其他親屬同意該協議書，否則由__承擔責任。

本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，__市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人： 被申請人：

年 月 日 年 月 日

雙方調解協議書格式范文（篇6）

男方：年齡，姓名，工作單位，住址；

女方：年齡，姓名，工作單位，住址；

男女雙方因感情問題本著友好的態度達成如下協議：

1、男、女雙方同意離婚。

2、婚生女___由男方撫養，女方每月支付撫養費___元整(￥：___元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年___日、___。

3、女方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回女方處居住。

4、雙方所欠___元整(￥：___元)債務，男女雙方各承擔___元整(￥：___元)。男方應承擔的份額交女方歸還債權人。

5、現住址處電器歸男方所有，男方自愿補償女方___元整(￥：___元)。

6、男、女雙方位于__區的房產一處，雙方同意由女方配合男方在3個月之內出售，出售后10日內男方支付給女方___元整(￥：___元)。

7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在男方售房后10日內支付給女方。如男方到期后未支付，女方可以申請法院強制執行。

8、男方自愿承擔本案訴訟費用___元。

雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

男方：

女方：

日期：

年 日 日

雙方調解協議書格式范文（篇7）

甲方：吳__法定監護人：吳__

乙方：柴__法定監護人：柴__

柴__法定監護人：王__

任__定監護人：任__

尹__法定監護人：尹__

王__法定監護人：王__

楊__定監護人：楊__

經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就20__年3月23日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：(簽字) 乙方 (簽字) 見證人：

年 月 日 年 月 日 年 月 日

雙方調解協議書格式范文（篇8）

原告(出租人)：______ 身份證號碼：_____________

原告代理人：______ 身份證號碼：_____________

被告(承租人)：______ 身份證號碼：_____________

原告______訴被告______房屋租賃合同糾紛一案[案號______民一初字第___號]，在人民法院主持調解下，雙方經平等協商，達成和解協議如下：

一、將雙方于20____年8月15日簽訂的《房屋租賃合同》第四條變更為：“第四條 該房屋基礎租金自20____年10月1日起調整為每月人民幣伍仟伍佰元整，每年人民幣陸萬陸仟元整。自20____年10月1日起，年租金按每年三千元計算增長。租金按年結算，乙方在每年10月1日之前，以匯款方式向甲方指定賬戶支付下年度租金。甲方的指定賬戶為，賬號 ：___________，開戶行：_________，戶名：_________。”

二、房屋租賃的其他內容，仍按原房屋租賃合同履行。

三、本和解協議簽訂后 日內，原告將被告20__年__月_日郵寄的郵政儲蓄銀行匯款單原件還給被告謝彬，以便支付今年租金。原告若不返還的，被告將不向原告支付租金。

四、今年租金(20___.10.1—20___.9.30)人民幣陸萬陸仟元整由被告于本和解協議簽訂之日起____日內匯入原告上述指定賬戶。

五、除上述約定之外，雙方無其他爭議。

六、本協議壹式叁份，雙方各執壹份，法院留存壹份，自雙方簽字后生效。

原告：_________ 被告：_________

代理人：_________

20____年____月____日 20____年____月____日

雙方調解協議書格式范文（篇9）

甲方：劉_，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。

乙方：王_，男，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。

乙方代理人：張_，女，漢族，年月日出生，戶籍地及現住址，居民身份證號碼。系王_的母親。

趙_系乙方的公司領導，年月日時左右，甲方與趙_因工作原因產生矛盾，遂趙_帶領乙方與甲方諸多人等發生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被__市公安局__分局刑事拘留，后甲方經傷情鑒定為重傷及輕傷。現甲、乙雙方在平等、自愿、協商一致的基礎上達成和解協議如下：

一、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫十五萬元整(小寫150000元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關的諸如今后的.后遺癥、并發癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次傷害糾紛有關的索賠的最終和全部賠償數額。

二、本協議簽訂后，乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產生的一切債權債務關系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關遞交諒解書。

三、雙方確認本協議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。

四、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。

甲方： 乙方代理人：

_______年____月____日

雙方調解協議書格式范文（篇10）

甲方：________

乙方：________

20__年__月__日，甲方駕車發生交通事故致受害人__死亡。20__年__月__日，__縣公安局交通警察大隊依法出據了__(__)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經雙方協商，現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計________萬元(________。

二、本協議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據。

四、乙方承諾在本協議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協議的行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣________元整。

六、附則：本協議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲方：_______日期：________年____月____日

乙方：_______日期：________年____月____日

調解人：________日期：________年____月____日