死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄大全13篇

在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，協(xié)議使用的頻率越來(lái)越高，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。那么協(xié)議怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家收集的死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄，希望對(duì)大家有所幫助。

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇1】

甲方：________（肇事者）

委托代理人：________

乙方：________（受害方）

委托代理人：

________年________月________日________時(shí)左右，甲方駕駛________號(hào)________車(chē)，在________處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致________不幸死亡。現(xiàn)甲方和死者的所有近親屬（乙方）經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的`原則，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、搶救費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)賠償款共計(jì)人民幣（大寫(xiě)）：________圓整（________元整）。

二、死者_(dá)_______的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項(xiàng)支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)任何關(guān)系。

四、乙方收到上述款項(xiàng)后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對(duì)甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。

五、根據(jù)甲方的真誠(chéng)表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過(guò)失所致，主觀惡意小，社會(huì)危害輕，按照構(gòu)建和諧社會(huì)的原則，本著治病救人的精神，乙方對(duì)甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機(jī)關(guān)或相關(guān)部門(mén)對(duì)甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意，決不反悔。

七、本協(xié)議一式________份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方：________

乙方：________

見(jiàn)證方：

簽約日期：________年________月________日

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇2】

甲方：____________，男，____________市東湖區(qū)人，身份證號(hào)：____________，地址：____________法定代表人：____________

乙方：____________，男，____________市東湖區(qū)人，身份證號(hào)：____________，地址：____________法定代表人：____________

事發(fā)經(jīng)過(guò)：____年5月7日21時(shí)10分，黃__駕駛____市____針織制衣廠所有的牌號(hào)為贛____號(hào)小客車(chē)在解放東路____鎮(zhèn)____村段由西向東行駛至道路左側(cè)，與代____無(wú)證駕駛（后載秦____、戴____）的由東向西行駛的無(wú)牌二輪摩托車(chē)發(fā)生碰撞，造成代____、秦____、戴____倒地受傷、車(chē)輛受損的交通事故。該起事故后經(jīng)____區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定，黃__負(fù)本次事故全部責(zé)任（詳見(jiàn)《湖公交認(rèn)字[____]第___號(hào)道路交通事故認(rèn)定書(shū)》）。

今甲乙雙方經(jīng)過(guò)平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：

一、甲方在其前期已支付乙方生活費(fèi)1000元、市二院醫(yī)藥費(fèi)41383.87元、南大一附院醫(yī)療費(fèi)7034.8元（共計(jì)49418.67元）之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費(fèi)、衣物損失費(fèi)、摩托車(chē)修理費(fèi)、鑒定費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣捌萬(wàn)元整（80000.00元）。

二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導(dǎo)致的損害（包括因此可能導(dǎo)致的后遺癥）向甲方主張任何權(quán)利或要求，此事再與甲方無(wú)關(guān)。

三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應(yīng)向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)原件：

（1）代____的`門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（2）秦____的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（3）戴____的門(mén)診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

（4）乙方的所有醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（共計(jì)____張，金額為_(kāi)___元）。

四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應(yīng)向甲方提供身份證及戶(hù)口本復(fù)印件。

五、甲方在交警大隊(duì)將一次性賠償金人民幣捌萬(wàn)元付給乙方，乙方均應(yīng)在收條上簽字并按手印，戴____由其法定監(jiān)護(hù)人代____或者秦____代簽。

六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門(mén)留一份存檔。三份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。

甲方（簽章）：_______

乙方（簽章）：_______

___年____月____日

___年____月____日

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇3】

甲方：

乙方：

____年__月____日晚____時(shí)左右，______在______有限責(zé)任公司（______一號(hào)礦）井下作業(yè)中不幸遇難。事故發(fā)生后，賠償權(quán)利人與賠償義務(wù)人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補(bǔ)助金及該死亡糾紛產(chǎn)生的其他一切費(fèi)用合計(jì)63萬(wàn)元（大寫(xiě)：陸拾叁萬(wàn)元整）。

二、甲方在簽訂該協(xié)議后于當(dāng)日先行支付53萬(wàn)元整，剩余10萬(wàn)元在______安葬入土后當(dāng)日即行支付。（該10萬(wàn)元由乙方在簽訂協(xié)議時(shí)先行交付給______村主任______保管，______明入土后由______轉(zhuǎn)帳到______帳戶(hù)上）。

三、協(xié)議約定是雙方在清醒意識(shí)下真實(shí)意思表示，協(xié)議簽訂開(kāi)始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個(gè)人提出其他任何請(qǐng)求和主張，自愿放棄協(xié)議以外的其他一切補(bǔ)償請(qǐng)求。

四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉(zhuǎn)賬支付，由乙方存入到______的農(nóng)村商業(yè)銀行賬戶(hù)中。

五、乙方只負(fù)責(zé)履行賠償款的`支付，甲方權(quán)利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無(wú)關(guān)。

六、該協(xié)議一式5份，賠償權(quán)利人、賠償義務(wù)人各持一份，巡檢鎮(zhèn)人民政府存檔一份。

七、該協(xié)議甲乙雙方簽字后即生效。

甲方：

乙方：

協(xié)議簽訂時(shí)間：

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇4】

甲方:

乙方：

為妥善處理______意外死亡的善后事宜，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商，互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方愿意一次性賠償死者喪葬費(fèi)，死亡撫慰金，被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，家屬精神損失費(fèi)，交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)___人民幣171000.00元大寫(xiě)：人民幣壹拾柒萬(wàn)壹仟圓整。雙方協(xié)商期間(截止本協(xié)議簽定之日)，死者親屬的`住宿費(fèi)用、餐飲費(fèi)用甲方愿意全部承擔(dān)，尸體在醫(yī)院停放產(chǎn)生費(fèi)用按實(shí)際支出由甲方承擔(dān)，并由甲方支付死者尸體運(yùn)輸（從新鄉(xiāng)至死者生前戶(hù)籍所在地）所產(chǎn)生的運(yùn)費(fèi)。

二、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理既告終結(jié)，甲方不再因此事承擔(dān)任何法律責(zé)任。乙方就此事保證死者的供養(yǎng)親屬不再以任何形式，任何理由就______意外死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。

三、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。且本協(xié)議的內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。

本協(xié)議一式份，雙方當(dāng)事人，見(jiàn)證人，見(jiàn)證律師各持一份，經(jīng)雙方當(dāng)事人，見(jiàn)證人，見(jiàn)證律師簽字并按指印后生效。

甲方：

乙方：

日期：

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇5】

甲方：

乙方：

丙方:

丁方：

甲方職工同志于____年__月____日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭(zhēng)議問(wèn)題，達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費(fèi)用的基礎(chǔ)上，再一次性向乙方支付補(bǔ)償款____萬(wàn)元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金以及喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補(bǔ)助等)。

2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié)，再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。

3、乙方保證其向甲方出具的戶(hù)口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書(shū)等書(shū)面材料的真實(shí)性、合法性。如上述文件的真實(shí)性或合法性存在問(wèn)題，則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任。

4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動(dòng)、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補(bǔ)償或主張任何其他權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。

5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無(wú)其他近親屬。如有乙方之外的李的`近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利，則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任。

5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費(fèi)用和損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、補(bǔ)償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔(dān)，甲方不需要承擔(dān)任何責(zé)任。

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

日期：

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇6】

甲方：_______________

乙方：_______________

事故經(jīng)過(guò)：

_____年_____月_____日_____時(shí)許，王_____駕駛黑_________________________號(hào)“__________”牌中型普通貨車(chē)在__________省(或國(guó))道由北向南行駛至_______________橋處時(shí)因超載并未確保安全車(chē)速行駛導(dǎo)致側(cè)翻。造成車(chē)內(nèi)乘坐的被害人張__________受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡及車(chē)輛損壞的重大道路交通事故。

以上事實(shí)有__________市公安局交通警察大隊(duì)出具的_____公交認(rèn)字[_______________]第_________________________號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》予以證實(shí)，該事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定王_____負(fù)事故全部責(zé)任，被害人張__________無(wú)過(guò)錯(cuò)行為。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：

1、甲方在本協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性先賠償乙方各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失100000元整(大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元整)，由甲方轉(zhuǎn)賬至乙方指定賬戶(hù)(開(kāi)戶(hù)行：________________，戶(hù)名：_______________倪_(dá)_________，賬號(hào)：_______________)。余款萬(wàn)元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方元，于每年的_____月_____日前一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認(rèn)可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟(jì)損失，甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權(quán)利。

3、乙方在收到上述款項(xiàng)后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對(duì)于甲方在此次事故所造成的`傷害，乙方在收到上述款項(xiàng)后方同意出具諒解書(shū)給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項(xiàng)前，不得轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權(quán)要求法院強(qiáng)制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責(zé)任。

5、違約責(zé)任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫(xiě)壹拾萬(wàn)元)。

6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：_______________

乙方：_______________

___年___月___日

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇7】

甲方：_______________(系受害人__________父親)，男，_________族，________年________月________日出生，住址_________省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。

甲方：_______________(系受害人__________母親)，女，_________族，________年________月________日出生，住址_________省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________。

乙方：_______________(系被告人__________父親)，男，_________族，住址_________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村，電話___________________。

鑒于被告人__________犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟(jì)損失。目前一審?fù)徑Y(jié)束，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達(dá)成以下和解協(xié)議：

一、__________就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失深表歉意，并致以最誠(chéng)懇的道歉，請(qǐng)求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的`父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣_(tái)______________萬(wàn)元整，刑事附帶民事起訴書(shū)上請(qǐng)求賠償?shù)钠渌?xiàng)目自愿放棄，甲方不再向__________及其家屬主張。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項(xiàng);賠償款項(xiàng)付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟(jì)糾紛，甲方不再追究被告人民事責(zé)任。

四、甲方自愿向_______________人民法院表達(dá)如下觀點(diǎn)：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人__________及其父母的道歉和賠償，對(duì)__________的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究__________的刑事責(zé)任，請(qǐng)求法院給予_______________改過(guò)自新的機(jī)會(huì)，對(duì)被告人__________予以輕判。

五、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，呈交北京市大興區(qū)人民法院一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年_______月_____日

_______年_______月_____日

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇8】

甲方（死者家屬）：_________________

身份證號(hào)：_________________

住址：_________________

聯(lián)系電話：_________________

乙方（責(zé)任方）：_________________

法定代表人/負(fù)責(zé)人：_________________

住址/單位地址：_________________

聯(lián)系電話：_________________

鑒于甲方親屬（死者姓名）于____年____月____日在________________（事發(fā)地點(diǎn)）不幸死亡，為妥善解決與此次事件相關(guān)的賠償事宜，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：

一、基本情況

1. 死者信息：姓名_______，性別___，年齡___，身份證號(hào)_________________。

2. 事故經(jīng)過(guò)：在_________________（簡(jiǎn)述事故經(jīng)過(guò)）。

二、調(diào)解協(xié)議內(nèi)容

1. 乙方一次性向甲方支付人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：_________________元整）作為死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等所有費(fèi)用的'總和。

2. 甲方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)出具收據(jù)，并承諾不再就此次事件向乙方提出任何形式的賠償要求。

3. 甲乙雙方應(yīng)共同配合，辦理相關(guān)手續(xù)，以便甲方順利領(lǐng)取上述款項(xiàng)。

三、其他約定

1. 雙方均承諾，在簽署本協(xié)議后，不得將本次事件及其調(diào)解結(jié)果向任何第三方透露或泄露。

2. 本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽字）：_________________

日期：____年____月____日

乙方（簽字/蓋章）：_________________

日期：____年____月____日

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇9】

甲方（死者家屬）：_________________

身份證號(hào)：_________________

住址：_________________

聯(lián)系電話：_________________

乙方（責(zé)任方）：_________________

身份證號(hào)/營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：_________________

住址/單位地址：_________________

聯(lián)系電話：_________________

鑒于甲方親屬（死者姓名）因_________________（事故原因）不幸死亡，為妥善解決與此次事件相關(guān)的賠償事宜，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：

一、賠償內(nèi)容

1. 乙方同意向甲方支付人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：_________________元整）作為死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等費(fèi)用。

2. 賠償款項(xiàng)包括但不限于喪葬費(fèi)用、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等。

二、支付方式

1. 乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后____日內(nèi)將上述款項(xiàng)支付至甲方指定賬戶(hù)。

2. 甲方收到款項(xiàng)后，應(yīng)出具收據(jù)，并承諾不再就此次事件向乙方提出任何形式的賠償要求。

三、保密條款

1. 雙方均承諾，在簽署本協(xié)議后，不得將本次事件及其調(diào)解結(jié)果向任何第三方透露或泄露。

2. 雙方應(yīng)共同維護(hù)本次調(diào)解的保密性，避免對(duì)雙方造成不必要的.困擾和損失。

四、其他約定

1. 本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2. 本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（簽字）：_________________

日期：____年____月____日

乙方（簽字/蓋章）：_________________

日期：____年____月____日

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇10】

甲方（死亡方家屬/代表）：___________________

身份證號(hào)碼：___________________

聯(lián)系電話：___________________

住址：___________________

乙方（責(zé)任方/賠償方）：___________________

法定代表人/負(fù)責(zé)人：___________________

聯(lián)系電話：___________________

住址/公司地址：___________________

鑒于甲方親屬/代表（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“死者”）因故不幸去世，現(xiàn)甲、乙雙方為妥善解決相關(guān)事宜，在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

一、事實(shí)經(jīng)過(guò)

死者于____年__月__日因___________________（事故/事件）不幸去世。

二、賠償金額

乙方同意向甲方支付人民幣_(tái)__________________元（大寫(xiě)：___________________圓整）作為死亡賠償金。

三、支付方式

1. 乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后____日內(nèi)將賠償金全額支付給甲方。

2. 支付方式：___________________（現(xiàn)金/轉(zhuǎn)賬等）。

四、其他事項(xiàng)

1. 甲方收到賠償金后，應(yīng)出具相應(yīng)的收據(jù)。

2. 本協(xié)議簽署后，雙方就此事件的所有糾紛和爭(zhēng)議即告解決。

3. 雙方應(yīng)保守本協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息的秘密，不得向第三方泄露。

五、違約責(zé)任

1. 若乙方未按約定時(shí)間支付賠償金，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的____%向甲方支付違約金。

2. 若一方違反本協(xié)議的其他約定，應(yīng)承擔(dān)由此給對(duì)方造成的損失。

六、爭(zhēng)議解決

因本協(xié)議引起的.或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

七、附則

1. 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2. 本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（簽字/蓋章）：___________________

日期：____年__月__日

乙方（簽字/蓋章）：___________________

日期：____年__月__日

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇11】

甲方（家屬）：___________________

乙方（責(zé)任方）：___________________

經(jīng)協(xié)商，雙方就___________________（死者姓名）死亡事宜達(dá)成如下簡(jiǎn)化協(xié)議：

一、賠償金額

乙方支付甲方人民幣_(tái)__________________元作為賠償金。

二、支付方式

乙方于____日內(nèi)支付，方式為：___________________。

三、保密

雙方保守本協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息。

四、違約責(zé)任

違約方賠償對(duì)方損失。

五、爭(zhēng)議解決

協(xié)商不成可訴訟解決。

六、附則

本協(xié)議一式兩份，雙方簽字生效。

甲方（簽字/蓋章）：___________________

日期：____年__月__日

乙方（簽字/蓋章）：___________________

日期：____年__月__日

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇12】

甲方（死者家屬代表）：____________________

身份證號(hào)碼：____________________

聯(lián)系電話：____________________

乙方（責(zé)任方）：____________________

法人代表/負(fù)責(zé)人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

鑒于甲方親屬______（姓名），因______（事故/原因）不幸身亡，為妥善解決相關(guān)事宜，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

一、賠償項(xiàng)目及金額

乙方同意向甲方支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。

二、支付方式

乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付給甲方指定的銀行賬戶(hù)（賬戶(hù)信息由甲方提供）。

三、雙方權(quán)利義務(wù)

1. 甲方在收到賠償款項(xiàng)后，應(yīng)出具相應(yīng)的收據(jù)，并放棄對(duì)乙方及相關(guān)責(zé)任人員的.其他一切賠償要求。

2. 乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間、金額支付賠償款項(xiàng)，并確保款項(xiàng)支付到位。

3. 雙方應(yīng)保守本協(xié)議內(nèi)容及涉及的個(gè)人隱私信息，不得向任何第三方泄露。

四、違約責(zé)任

1. 若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、金額支付賠償款項(xiàng)，則每逾期一日，應(yīng)向甲方支付逾期付款金額______%的違約金。

2. 若甲方在收到賠償款項(xiàng)后，違反本協(xié)議約定，向乙方或相關(guān)責(zé)任人員提出其他賠償要求或泄露本協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)隱私信息，則甲方應(yīng)返還已收到的賠償款項(xiàng)，并向乙方支付人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）的違約金。

五、爭(zhēng)議解決

因履行本協(xié)議所產(chǎn)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向______（約定法院）提起訴訟。

六、其他約定

1. 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

2. 本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

甲方（簽字）：____________________

日期：____年__月__日

乙方（簽字/蓋章）：____________________

日期：____年__月__日

死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)筆錄【篇13】

甲方（死者近親屬）：____________________

身份證號(hào)碼：____________________

聯(lián)系電話：____________________

乙方（事故責(zé)任方）：____________________

法人代表/負(fù)責(zé)人：____________________

聯(lián)系電話：____________________

鑒于______（死者姓名）因______（事故/原因）不幸身亡，為妥善解決相關(guān)事宜，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

一、賠償事項(xiàng)

乙方同意向甲方支付包括但不限于死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金等所有相關(guān)費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：____________________元整）。

二、支付時(shí)間與方式

乙方承諾在______年__月__日前，將上述賠償款項(xiàng)通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至甲方指定的賬戶(hù)（賬戶(hù)信息由甲方提供）。

三、雙方承諾

1. 甲方收到賠償款項(xiàng)后，將不再就此次事件向乙方提出任何形式的'賠償要求或訴訟。

2. 乙方應(yīng)確保賠償款項(xiàng)的及時(shí)、足額支付，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有稅費(fèi)。

四、違約責(zé)任

1. 如乙方未按照約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)，則需向甲方支付逾期付款利息，利率按中國(guó)人民銀行公布的同期貸款利率計(jì)算。

2. 如甲方在收到賠償款項(xiàng)后違反本協(xié)議約定，乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的賠償款項(xiàng)，并追究甲方的法律責(zé)任。

五、爭(zhēng)議解決

因本協(xié)議履行過(guò)程中產(chǎn)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向______（約定法院）提起訴訟。

六、其他

1. 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

2. 本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商確定。

甲方（簽字）：____________________

日期：____年__月__日

乙方（簽字/蓋章）：____________________

日期：____年__月__日