調解協議書（范文匯總18篇）

協議可以對資源進行合理分配，從而提高資源的有效利用。怎樣寫調解協議書？這里提供調解協議書分享，供大家參考。

調解協議書篇1

甲方：

委托代理人：

乙方：

__年__月__日，甲方______在______市______________發生交通事故后死亡，交警懷疑此事可能與乙方有關系，但尚未定論。另外，甲方______平時喜歡喝酒，出事故之前給家里說過，因找不到合適工作心情不好，甲方覺得事故發生也可能與______本人有關。

基于以上兩點，經甲乙雙方協商達成如下協議：

1、乙方考慮到甲方年事已高，且家庭困難，出于善意愿意一次性提供人民幣______萬元的困難幫助款，如事后交管部門確定此交通事故與自己有關，則該困難幫助款轉化為全部應賠償款項。

甲方同意接受該困難幫助款，不論日后發生何種情況，甲方不再向乙方另行索賠。

該困難幫助款分兩次給付，在本協議簽字時給______萬元，離開______市時給剩余的款項。

2、該幫助款包括醫療費、搶救費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等等各種費用。

3、在乙方支付上述幫助款后，甲方保證今后絕不以任何形式就此事再向乙方要求各種名義補助、補償等等費用，后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔。

4、在甲方收到上述幫助款后，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以后因此事衍生結果亦由甲方自行承擔，乙方對此不再承擔任何責任。

5、在甲方收到上述幫助款后，保證不再以任何理由、任何借口向乙方主張權利，不再追究乙方的一切責任。甲方希望司法機關對乙方從輕、減輕處理，不要追求乙方的一切責任。

6、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表現，雙方簽字之日為本協議生效之時。

7、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

8、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：

委托代理人：

乙方：

交管部門：

簽字時間：

調解協議書篇2

原告方：___________________________________

被告方：_____________汽車運輸有限責任公司

原告______________________訴被告陜縣汽車運輸有限責任公司損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金______________________元、原告__________生活費______________________元、原告___________生活費______________________元、原告__________生活費______________________元、喪葬費______________________元、誤工費______________________元、交通費______________________元、住宿費______________________元和貨物運費損失______________________元。上述費用共計為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。

現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。

二、上述損害賠償費人民幣______________________整（小寫：______________________元）由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣______________________整（小寫：______________________元）支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的`同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方（簽字）：______________________

代理人（簽字）：____________________

乙方（蓋章）：______________________

代理人（簽字）：____________________

調解協議書篇3

當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現住__市__區__鎮__村×組。職業：__廠操作工。

被申請人：__×，男，____年×月×日出生，漢，現住__市__區__鎮__村×組。職業：__廠經營者。

糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，__×在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬余元。__×拒絕為其支付醫療費用。__×在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

經調解，自愿達成如下協議：

1）由__×承擔所有的醫療費用；

2）__×一次性補償__×誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元；

3）__×與__×即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由__×一次性支付給申請人__×現金×萬×仟元。2）在____年__月__日前，由__×為__×付清所有的醫療費用。

本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）、

調解員（簽名）

年月日（人民調解委員會印）

調解協議書篇4

合同甲方： 身份證號碼：

乙方： 身份證號碼：

經雙方協商一致，現合同甲方與乙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、合同甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用 元整。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的.方式及后果不再與合同甲方有任何關系。

三、合同甲方履行賠償義務后，此事處理即告終結，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、合同甲方履行賠償義務后，甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式三份，甲乙雙方當事人各執一份，見證方執一份。經雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

合同甲方：（簽字） 年月日乙方：（簽字） 年月日見證方：（簽字）年月日

調解協議書篇5

甲方：______

乙方：______

經雙方協商一致，現甲方與乙方就______年______月______日乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣元，此賠償款甲方直接支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。并保證不在追究甲方相關人員任何法律責任。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。雙方以后在因此事鬧事，責任完全有鬧事方承擔。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：______（簽字）

______年______月______日

乙方：______（簽字）

______年______月______日

調解協議書篇6

甲方代表：王____

乙方代表：王____

調解事由：___________

乙方在沒跟甲方協商下，利用塑料水管從歸顯（水源地名）進行引水，甲方想阻攔乙方，但沒跟鄉村兩級反映過，就私下把乙方的水管砍成若干節，甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解，雙方同意后，達成如下協議：

一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。

二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端（公路上坎），在此建一個小水池，甲乙雙方再從小水池進行引水，雙方的水管必須保持同一高度，乙方（王____、王____）必須在自家安裝自動水塔。

三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間，只能作為家庭飲用水，不能用作其它(如：養魚等),更不能浪費水。

四、乙方引來的水只允許王____、王____兩家飲用。

如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。

此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，____鄉政府保存一份。

甲方：_____________乙方：_____________

時間：_____________時間：_____________

證明人：_____________

時間：_____________

調解協議書篇7

人民調解協議書 ( )調字第號

當事人基本情況： 人民調解委員會

甲方當事人：程峰，男，77 歲，漢族，農民，

袁大嬌，女，71歲，漢族，農民，

乙方當事人：張細娥，女，49歲，漢族，農民，住址：浠水縣綠楊鄉土橋村六隊，身份證號：

上列當事人于______年月日發生遺產糾紛，雙方于 年 月 日請求我委調解，我委于年月日開始對糾紛進行調解。調解前，我委已告訴各方當事人有關人民調解的性質、原則、效力和參與調解的權利、義務。經我委調解，各方當事人認同糾紛的簡要事實情況如下：張某的丈夫程某因病于20__年3月去世，當時公婆健在，大女兒已經出嫁，二女兒畢業在家務農，夫妻共同財產為磚瓦房4間，家具一宗，糧食一宗。鑒于當地的風俗和家庭實際情況，當時并沒有對程某的遺產進行分割。此后，張某為了晚年有所照應，決定改嫁。他公婆認為，張某改嫁應將四間房無償留下。張某則認為，自己是程某的妻子，雖然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有權住在房子里，堅決不同意搬出去，雙方矛盾激化。

經調解，各方當事人自愿達成以下協議：

1、張某當場付給兩位老人現金5000元，作為老人繼承份額的補償;

2、張某付清補償款5000元后4間鉆瓦房及家具歸張

某所有，程__夫婦__日內搬出該房屋。

調解協議書篇8

原告:中國建設銀行股份有限__行

住所地:長沙市__號.

負責人:__

被告:__，男，漢族，19__年__月__日出生，住長沙市__區__小區棟__號房屋.

被告:湖南__房地產開發有限公司.

住所地:長沙市__區____棟__樓

法定代表人:__

20__年11月15日，原告與被告__簽訂了《個人住房借款合同》.原告與被告__借款合同糾紛案件在審理過程中，現各方當事人自愿達成如下協議:

一、、原告中國建設銀行股份有限公司__行與被告__簽訂的《個人住房（商業用房）借款合同》繼續履行；

二、被告__在本協議簽訂后履行《個人住房（商業用房）借款合同》的過程中不再出現逾期付款的情形（含一期），即:被告__應按《個人住房（商業用房）借款合同》中的約定按月足額償還借款本息；

三、被告__承擔原告為實現債權而產生的律師費用15000元及案件受理費4208元，該款項于20__年6月11日前支付完畢；

四、如被告__違反上述一、二項給付義務，原告中國建設銀行股份有限公司__行仍有權申請法院強制執行《個人住房（商業用房）借款合同》項下未到期的全部貸款本息，對被告__所有的位于長沙市__號房屋享有優先受償權.屆時，被告__仍要再次承擔原告建行湖南省分行強制執行階段產生的律師費，計算標準為申請執行全額的5%；

五、如出現上述第四項情形，為避免爭議，現將申請執行的全額明確如下:截止20__年6月10日，《個人住房（商業用房）借款合同》項下的全部貸款本金余額為425395.46元，以此數為計算標準，減去申請強制執行之日期間償還的貸款本金，為強制執行的貸款本金余額，利息、罰息、復利部分從逾期付款之日其計算至實際清償之日止.（申請強制執行金額=425395.46元―20__年6月10日至申請強制執

行之日期間償還的貸款本金+逾期付款之日起至申請強制執行之日止的&39;利息、罰息復利）；

七、本協議生效后，提交__區人民法院制作調解書.

八、本協議書一式陸份，自三方簽字蓋章后生效，原告貳份，被告李洪壹份，被告湖南__房地產開發有限公司貳份，法院留存壹份.

原告:

委托代理人:

年月日

被告:

委托代理人:

年月日

被告:

委托代理人:

年月日

調解協議書篇9

甲方：

乙方：

根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定，現就甲方乙方的犯罪行為，達成如下和解協議，以供雙方共同信守。

一、因甲方的行為給乙方精神上造成永久無法消失的`痛苦，給乙方生活上造成巨大陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣x元（大寫：人民幣伍萬元整）。

二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。

三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。

四、甲方應于本協議簽訂時，即向乙方支付人民幣x萬元，逾期未支付的，此協議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。

甲方（簽字）

乙方（簽字）

調解協議書篇10

甲方：

身份證號碼：

乙方：

身份證號碼：

甲乙雙方因家庭所事、生活習慣等原因經常發生爭吵導致矛盾升化，經____司法所調解，雙方達成如下協議：

一、甲方____不能無中生有，故意挑起家庭矛盾，說話傷害乙方自尊心。

二、乙方必須戒酒，不能借故喝酒亂打罵甲方，挑起家庭矛盾。

三、乙方上班所得工資交給甲方保管，有家庭經濟往來

支出雙方共同商量支出形式及金額大小。

四、乙方必須承擔家庭發展計劃，勇于承擔男人責任。

五、任何一方不遵守協議，自行承擔法律責任。

甲方簽字：（蓋手印）

乙方簽字：（蓋手印）

年月日

調解協議書篇11

調解主持人：________，________律師事務所律師。

被調解人(立約人)：________，男，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。

被調解人(立約人)：________，女，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。

被調解人________、________在________律師事務所________律師主持下，就雙方離婚糾紛，達成協議如下：

一、被調解人________、________均自愿解除婚姻關系。

二、被調解人________、________的女兒________由________撫養，________每月給付女兒________生活費、教育費、醫療費共計________元，到張________大學畢業為止。

三、位于________市________小區________號樓________單元________室住房的使用權及所有權，均歸________所有。由________支付________住房補償費一萬元整。

五、原家中所有的電器、家具等用品，歸________所有。

六、本協議簽署之日以前，________、________各自所負的債務，由各自負責償還。

七、本協議一式四份，________、________各持一份，交________人民法院一份，________律師事務所存檔一份。

甲方：____乙方：____

________年________月________日

調解協議書篇12

申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

申請人___與被申請人___因____引起爭議，申請人于_年_月_日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

_____(寫明協議的內容，并應當注意履行順序和可執行性)

上述協議經本委審查，予以確認。

本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)

申請人：(簽名或蓋章)

被申請人：(簽名或蓋章)

調解委員會主任：(簽名)

調 解 員：(簽名)

調 解 員：(簽名)

本件與原件核對無異 ___年__月__日

(調解委印)

書 記 員：(簽名)

調解協議書篇13

甲方：

年齡，

姓名，

工作單位，

住址;

乙方：

年齡，

姓名，

工作單位，

住址;

甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著友好的態度達成如下協議：

1、甲、乙雙方同意離婚。

2、婚生女___由甲方撫養，乙方每月支付撫養費肆佰元整(￥：400元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年六月三十日、十二月三十日。

3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。

4、雙方所欠肆萬元整(￥：40000元)債務，甲乙雙方各承擔貳萬元整(￥：___00元)。甲方應承擔的份額交乙方歸還債權人。

5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方貳仟元整(￥：___0元)。

6、甲、乙雙方位于__區__花園207-301的房產一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個月之內出售，出售后10日內甲方支付給乙方壹拾柒萬元整(￥：170000元)。

7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后10日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。

8、甲方自愿承擔本案訴訟費用170元。

雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

甲方

乙方：

___0年5日4日

調解協議書篇14

男方：年齡，姓名，工作單位，住址;女方：年齡，姓名，工作單位，住址;

男女雙方因感情問題本著友好的態度達成如下協議：

1、男、女雙方同意離婚。

2、婚生女___由男方撫養，女方每月支付撫養費___元整(￥：___元)。撫養費以半年為單位支付，支付時間不遲于當年___日、___。

3、女方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回女方處居住。

4、雙方所欠___元整(￥：___元)債務，男女雙方各承擔___元整(￥：___元)。男方應承擔的`份額交女方歸還債權人。

5、現住址處電器歸男方所有，男方自愿補償女方___元整(￥：___元)。

6、男、女雙方位于__區的房產一處，雙方同意由女方配合男方在3個月之內出售，出售后10日內男方支付給女方___元整(￥：___元)。

7、本協議第4項、第5項、第6項約定的款項在男方售房后10日內支付給女方。如男方到期后未支付，女方可以申請法院強制執行。

8、男方自愿承擔本案訴訟費用___元。

雙方當事人一致同意本調解協議的內容，自雙方在調解協議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

男方：

女方：

日期：

調解協議書篇15

甲方：吳__

乙方：王__

丙方：夏__

丁方：劉__

因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案，現甲乙丙丁協商一致，達成調解協議如下：

1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。

2、乙方于調解協議簽訂后，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任，甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書，解除對乙方的財產保全。

3、丙丁于調解協議簽訂后，立即支付給甲方一萬元，剩余五萬元分三年還清。20__年6月30日前支付二萬元；6月30日前支付二萬元；20__年6月30日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視為五萬元自本協議簽訂之日到期，甲方有權向法院申請強制執行剩余本金并按五萬元本金執行全部利息。

4、本協議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

簽訂日期：20__年7月27日

調解協議書篇16

甲方：

乙方：

甲方在興隆街紙廠與乙方債務糾紛，發生口角爭執，將乙方打傷，經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣貳萬伍仟元整(25000元)。

二、就此事調解后，乙方自愿放棄追究甲方一切法律刑事責任的權利。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再發生任何矛盾。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：乙方簽字：

年月日年月日

調解協議書篇17

甲方：鄒__，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州__有限責任公司職工，現住蘭州市__路__號

乙方：蘭州__大酒樓，地址蘭州市__路__號。

負責人：張__，該酒樓經理。

丙方：蘭州__物業管理有限公司，地址蘭州市__路__號。

法定代表人：劉__，該公司董事長。

二00七年_月__日凌晨，蘭州__酒樓雇員肖__、曾__、王__、曹__與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒__打傷，造成鄒__右眼永久性失明。事件發生后，肖__等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒__傷害賠償事宜達成以下協議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金_萬元，其中五天內先付_萬元(含以前已交付部分)，余下_萬元六月底前付清。七月_日前付_萬元，八月_日前付_萬元，九月_日前付完最后_萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。

五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執行。

七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)

乙方(蓋章)

丙方(蓋章)

調解員(簽字)

人民調解委員會(蓋章)

2017年_月_日

調解協議書篇18

甲方：__，身份證號：____________，住址：____________。

乙方：__，身份證號：____________，住址：____________。

茲因雙方于年月日雙方發生糾紛沖突，現經協商一致，達成如下協議：

一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉)，并取得一致諒解。

二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償多少元。

三、經濟損失一次結清，不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清，或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)

四、其他需要約定的事項。

五、本協議生效條件

六、本協議份，雙方各份，見證人份。

甲方：__

____年__月__日

乙方：__

____年__月__日

見證人：__

____年__月__日