2025治安調(diào)解協(xié)議書范文（通用12篇）

在社會(huì)發(fā)展不斷提速的今天，越來(lái)越多人會(huì)去使用協(xié)議書，簽訂了協(xié)議書就有了法律依靠。協(xié)議書到底怎么寫才合適呢？以下是小編為大家收集的治安調(diào)解協(xié)議書范文，希望對(duì)大家有所幫助。

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇1）

主持人姓名

調(diào)解地點(diǎn)

當(dāng)事人基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號(hào)碼、工作單位、現(xiàn)住址）

其他在場(chǎng)人員基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號(hào)碼、工作單位、現(xiàn)住址）

主要事實(shí)（包括案發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節(jié)、結(jié)果等）：

經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議（包括協(xié)議內(nèi)容、履行期限和方式等）：

本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效。對(duì)已履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)對(duì)違反治安管理行為人不再處罰。不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對(duì)違反治安管理行為人予以處罰；當(dāng)事人可以就民事?tīng)?zhēng)議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份。

主持人：

見(jiàn)證人：

當(dāng)事人：

調(diào)解機(jī)關(guān)（印）

日期：

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇2）

__公(____)治調(diào)字[20____]第____號(hào)

主持人：______單位：及職務(wù)：____派出所所長(zhǎng)

調(diào)解地點(diǎn)：____公安局____派出所

當(dāng)事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號(hào)碼：_________，工作單位及職業(yè)：_________，家庭住址：___________

調(diào)解見(jiàn)證人姓名：____________，家庭住址：______，聯(lián)系方式：__________

主要事實(shí)(包括案件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節(jié)、結(jié)果等)：

20____年4月5日10時(shí)許，______因______欠其商店的貨款，便到同妻子______到其工作的場(chǎng)所，催要欠款，后因話不投機(jī)，______就將______頭部打傷，致______受傷住院。

經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議(包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等)：

一、______自愿向一次性賠償______醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等各項(xiàng)費(fèi)用。共計(jì)人民幣_(tái)_______元整。

二、______應(yīng)將______所欠的貨款__________元整立即歸還(從賠償費(fèi)用中扣除)，______表示同意。

三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團(tuán)結(jié)，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負(fù)。

本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效。對(duì)已履行協(xié)議的.，公安機(jī)關(guān)對(duì)違反治安管理行為人不予處罰;對(duì)不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對(duì)違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事?tīng)?zhēng)議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。

當(dāng)事人意見(jiàn)：簽名(蓋章)：________

當(dāng)事人意見(jiàn)：簽名(蓋章)：________

主持人簽名：______

見(jiàn)證人簽名：______

(公安機(jī)關(guān)印章)

_____年___月__日

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇3）

編號(hào)：

當(dāng)事人_________性別_____年齡____身份證件及號(hào)碼 工作單位及職業(yè) ___________ 家庭住址_________ 當(dāng)事人 _________ 性別_____年齡____身份證件及號(hào)碼工作單位及職業(yè)___________家庭住址 主要事實(shí)：

經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效，并當(dāng)場(chǎng)履行，公安機(jī)關(guān)對(duì)違反治安管理行為人不予處罰。

當(dāng)事人（簽名）：

當(dāng)事人（簽名）：

被邀參加調(diào)解人辦案民警：

（公安機(jī)關(guān)印章）

_____年_____月_____日

(第一聯(lián)：存根；第二聯(lián)：送當(dāng)事人；第三聯(lián)：送當(dāng)事人)

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇4）

編號(hào)： 主持人 _________ 單

位及職務(wù) ___________ 調(diào)解地點(diǎn) _______________ 當(dāng)事人_________ 性別 _____ 年齡 ____

身份證件及號(hào)碼_________ 工作單位及職業(yè)_________ 家庭住址______________當(dāng)事人 _________性別 _____ 年齡 ____

身份證件及號(hào)碼 _________ 工作單位及職業(yè)_________ 家庭住址_______________調(diào)解見(jiàn)證人姓名 _________

家庭住址________________ 聯(lián)系方式 ________

主要事實(shí)(包括案件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節(jié)、結(jié)果等)：

經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議(包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等)：

本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效。對(duì)已履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)對(duì)違反治安管理行為人不予處罰;對(duì)不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對(duì)違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事?tīng)?zhēng)議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。

當(dāng)事人意見(jiàn)： 簽名(蓋章)： 當(dāng)事人意見(jiàn)： 簽名(蓋章)：

主持人簽名： 見(jiàn)證人簽名：

_____年_____月_____日

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇5）

原告：__，男，45歲，__化纖廠工人，住__路__住宅區(qū)18棟二門301室。

被告：___，男，33歲，__內(nèi)衣廠工人，住__路__住宅區(qū)18棟二門302室。

案由：___動(dòng)手打人，致__左眼受傷，手表摔壞。

19__年9月18日12時(shí)，__下班返家，扛自行車上三樓，在樓道轉(zhuǎn)彎處，將林家堆放的蜂窩煤撞碎二塊，被___之妻王_發(fā)現(xiàn)。半月前，林家蜂窩煤曾被撞壞，王_懷疑是__所為，現(xiàn)見(jiàn)狀更為不滿，即口出粗言，與之爭(zhēng)吵。__對(duì)林家搶占過(guò)道，本來(lái)不滿，也不相讓。此時(shí)，___下班返家，認(rèn)為_(kāi)_欺侮其妻，也加入爭(zhēng)吵，并突然揮拳，碰傷__左眼，眼上框淤血。__摔倒在地，所戴英納格手表摔壞。

根據(jù)上述情況，我分局依照《中華人民共和國(guó)治安管理處罰條例》第5條之規(guī)定，對(duì)雙方進(jìn)行了調(diào)解。經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、___在本月內(nèi)，一次性給付__醫(yī)療費(fèi)和手表修理費(fèi)60元。

二、___夫婦向__口頭道歉。消除誤會(huì)。

三、今后雙方應(yīng)相互尊重，搞好團(tuán)結(jié)。

本調(diào)解書與裁決具有同等效力。

____年____月____日調(diào)解成立

(__分局印)

協(xié)議雙方：___、__

調(diào)解主持人：___、___

____年____月____日

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇6）

甲方：_______

乙方：_______

案由：20______年_______月_______日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報(bào)案后于20______年10月10日及時(shí)趕現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行尸表檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，全身無(wú)傷痕、無(wú)中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見(jiàn)，不作醫(yī)學(xué)鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會(huì)于20______年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人親宿在煤礦現(xiàn)場(chǎng)調(diào)處，死者親屬申請(qǐng)法律援助并獲得批準(zhǔn)，自愿達(dá)成善后處理協(xié)議書。

一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理；

二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業(yè)工亡和意外死亡的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，由大水昝煤礦付給補(bǔ)償費(fèi)71.6萬(wàn)元（柒拾壹萬(wàn)陸仟元整）、（安葬、包裹及其他費(fèi)用）；

三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬；

四、補(bǔ)償款分兩次付清，20__年10月11日18時(shí)付30萬(wàn)元（_____萬(wàn)元整），剩下的`在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領(lǐng)款時(shí)應(yīng)出具身份證復(fù)印件及收據(jù)為證；

五、本協(xié)議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產(chǎn)、生活；

六、本協(xié)議書雙方當(dāng)事人簽字后具有法律效力；

七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當(dāng)事人各一份。

甲方：_______

乙方：_______

日期：_______

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇7）

甲方：_______

乙方：_______

糾紛主要事實(shí)、爭(zhēng)議事項(xiàng)：

20______年8月5日，姚文興與姚法林因雜基地歸屬不清而發(fā)生矛盾糾紛。經(jīng)村委工作人員勸說(shuō)，雙方同意調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1、姚法林使用土地歸姚文興使用（姚文興的輔助房店門前的'地塊）。

2、姚文興輔助房店后頭的土地計(jì)13.8平方米歸姚法林使用；如今后土地征用歸姚文興所有。

3、姚法林提出要求姚文興在30天內(nèi)圍墻重砌。同時(shí)，要求姚法林建筑石子及時(shí)用掉。

4、本協(xié)議經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字即調(diào)解員簽字，調(diào)委會(huì)蓋章后具有法律約束，雙方當(dāng)事人應(yīng)按照約定履行。

履行方式、時(shí)限：本協(xié)議一式叁份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

甲方：_______

乙方：_______

日期：_______

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇8）

甲方：_______

乙方：_______

侵權(quán)事實(shí)與理由：

1、侵權(quán)方施占強(qiáng)與受害方樂(lè)建軍、鄭艷君夫婦從20______年5月起，由于施占強(qiáng)修建房屋的事實(shí)兩家成為正式的靠墻鄰居關(guān)系。樂(lè)建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠(yuǎn)鎮(zhèn)泉水村2組114號(hào)。施占強(qiáng)修建房屋地址位于受害方房屋左手邊；修建方式為靠墻修建。

2、侵權(quán)人施占強(qiáng)從20______年5月分開(kāi)始動(dòng)土修建房屋；從動(dòng)土之日起受害人房屋地基被松動(dòng)房屋下沉受到傷害，開(kāi)始裂縫；導(dǎo)致受害人152.7平米基礎(chǔ)建筑面積的房屋整體受損。現(xiàn)房屋估價(jià)在45―50萬(wàn)元之間。

3、現(xiàn)就調(diào)解之日起查看房屋受損情況如下：

A、一樓廁所、衛(wèi)生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的兩處已經(jīng)墻體整體裂縫、承重墻磚體破損；有多處地方已經(jīng)透光。

B、二樓后房，前廳門道整體受損。

C、房屋不能在原基礎(chǔ)承重墻體上繼續(xù)修建；如要修建也得以施占強(qiáng)的的.墻壁做為共墻來(lái)使用。

D、據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)咨詢結(jié)果表明；房屋下沉?xí)r間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右；受害方在未來(lái)一年內(nèi)房屋的受損程度無(wú)法預(yù)知；不排除有重大受損的可能。

E、由于施占強(qiáng)與受害方的房屋屬于靠墻修建；之前受害方的排水空間被占用；排水成為雙方的共同問(wèn)題需要解決。

F、二樓陽(yáng)光篷由于侵害方在修建過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重?fù)p害；化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。

就以上問(wèn)題；受害方與侵權(quán)方多次協(xié)調(diào)未果。今在鎮(zhèn)政府和村委的共同參與下達(dá)成以下調(diào)解內(nèi)容：

1、由侵權(quán)人施占強(qiáng)一次性賠償受害人樂(lè)建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來(lái)的損失：萬(wàn)元；作為給受害方帶來(lái)不便的損失和后期修補(bǔ)房屋時(shí)的費(fèi)用。

2、由于侵權(quán)方施占強(qiáng)的行為侵犯了受害人樂(lè)建軍夫婦房屋的相鄰權(quán)已經(jīng)成為事實(shí)；為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問(wèn)題經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成方案為；侵權(quán)方同意并承諾今后如果受害人修建或修復(fù)房屋時(shí)可以使用侵權(quán)人的墻體做為共墻修建和使用；同時(shí)排水、防水問(wèn)題由侵權(quán)方承擔(dān)。

3、由于地基下沉受害方后期房屋的受損程度具有不可預(yù)見(jiàn)性；如果以后房屋出現(xiàn)無(wú)法修復(fù)的狀況；責(zé)任由侵權(quán)人承擔(dān)。

4、今后受害人清理化糞池時(shí)，侵害方需要無(wú)條件配合。

本侵權(quán)協(xié)議書一式三份；經(jīng)雙方當(dāng)事人、調(diào)解人簽章后生效。由雙方當(dāng)事人、調(diào)解人各持一份。

甲方：_______

乙方：_______

日期：_______

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇9）

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就20____年1月9日乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_____元，此賠償款甲方直接支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。并保證不在追究甲方相關(guān)人員任何法律責(zé)任。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。雙方以后在因此事鬧事，責(zé)任完全有鬧事方承擔(dān)。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各

應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方：_____（簽字）

乙方：_____（簽字）

見(jiàn)證人：

____年____月____日

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇10）

甲方當(dāng)事人：_________

代理人：_______________

乙方當(dāng)事人：_________

代理人：______________

基本事實(shí)：____________________________

依據(jù)《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》第九條規(guī)定“…經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)解，當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議的，不予處罰。經(jīng)調(diào)解未達(dá)成協(xié)議或者達(dá)成協(xié)議后不履行的`，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依照本法的規(guī)定對(duì)違反治安管理行為人給予處罰，并告知當(dāng)事人可以就民事?tīng)?zhēng)議依法向人民法院提起民事訴訟”，現(xiàn)經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：____________

履行方式及期限__________________

甲方（簽字）：__________乙方（簽字）：__________

______年______月______日_____年______月______日

一式三份，由當(dāng)事人雙方及公安機(jī)關(guān)各執(zhí)一份

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇11）

甲方：_______

乙方：_______身份證號(hào)：_______

乙方兒子：_______身份證號(hào)：_______

乙方兒媳：_______身份證號(hào)：_______

乙方于_______年_______月_______日，在甲方大棚上班時(shí)，因工作失誤，造成右大腿受傷，導(dǎo)致“右側(cè)股骨下段骨折”。

雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。

為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬(wàn)貳仟(￥_______)元，于____年____月____日打入乙方貴州農(nóng)村信用社賬戶_____。

該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金

②生活護(hù)理費(fèi)用

③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)

④一次性傷殘補(bǔ)助金

⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)

⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用

⑨其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。

二、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。

乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的'勞動(dòng)關(guān)系。

四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬(wàn)伍仟元(￥25000.00)元(出院時(shí)退回8666.71元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五、如有：

①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金

②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元。

六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認(rèn)可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠(chéng)實(shí)信用之情形。

七、本協(xié)議自雙方簽字、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)蓋章后生效

八、本協(xié)議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)、巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

甲方：_______ (簽名)乙方：_______ (簽名)

滑石鄉(xiāng)調(diào)解委員會(huì)：_______ (蓋章) (簽名)

巖腳村村民調(diào)解委員會(huì)：_______ (蓋章) (簽名)

簽訂日期：____年____月____日

治安調(diào)解協(xié)議書范文（精選篇12）

當(dāng)事人：

委托代理人：(有委托代理人就寫，沒(méi)有就不用)

當(dāng)事人：

委托代理人：

在20__年__月__日，于某地區(qū)某地段發(fā)生交通事故，導(dǎo)致李某受傷或死亡。甲方立即采取超常規(guī)措施將乙方送至__醫(yī)院治療，經(jīng)過(guò)診斷：(列出診斷結(jié)果)。乙方于住院期間共花費(fèi)__萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，并接受了___天的康復(fù)休養(yǎng)。目前傷勢(shì)已痊愈。乙方向甲方多次提出請(qǐng)求調(diào)解并一次性解決此事。甲方在乙方的要求下同意并自愿地與乙方進(jìn)行公平原則下的交涉，經(jīng)雙方充分的協(xié)商一致地達(dá)成了以下協(xié)議:

一、甲乙雙方均已了解和認(rèn)可乙方受傷情況及所需康復(fù)的基本時(shí)間情況。

二、由甲方承擔(dān)乙方已支出的醫(yī)療費(fèi)用__萬(wàn)元。

三、甲方同意乙方的'請(qǐng)求，支付一次性賠償款__萬(wàn)元整（包括護(hù)理費(fèi)，誤工費(fèi)，傷殘補(bǔ)償金等費(fèi)用）。

四、乙方放棄追究甲方責(zé)任的權(quán)利。

五、乙方所接受的醫(yī)療費(fèi)用和資金補(bǔ)償將作為與本次交通事故有關(guān)所有索賠的最終賠償。

六、甲方與乙方簽署此協(xié)議后，應(yīng)立即支付__萬(wàn)元人民幣，如一次性支付不便，可以分期支付。

七、一旦甲方支付清賠償款，乙方應(yīng)將住院期間的所有醫(yī)療票據(jù)交還甲方。如果原件票據(jù)不見(jiàn)，乙方需書面說(shuō)明情況。

八、一旦乙方收到上述的賠償款，甲乙雙方就交通事故賠償問(wèn)題已達(dá)成完全解決，在此之后，雙方不再互相追究任何責(zé)任。

九、如果一方違反協(xié)議規(guī)定，違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任并賠償違約金___元（通常不超過(guò)賠償金額的20%）。甲方若違約，則不得向乙方追討已支付的賠償款，并再支付___元違約金（不得超過(guò)賠償金額的20%）。乙方如違反協(xié)議，則應(yīng)將原先甲方支付的款項(xiàng)全部退回，并再支付___元違約金（不得超過(guò)賠償金額的20%）。

第十條，本協(xié)議共備兩份，雙方各執(zhí)一份。（需在公證部門公證后方能生效）公證部門還需存檔一份。

雙方對(duì)于未盡事宜，應(yīng)協(xié)商解決。若協(xié)商解決失敗，則可將爭(zhēng)議提交至___人民法院裁決。

本協(xié)議是自愿達(dá)成的調(diào)解憑證，一旦簽訂便不可撤回。

以上所述內(nèi)容均屬真實(shí)合法，若有任何虛假陳述，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

甲方：

乙方：

證人：需要有兩位無(wú)利害關(guān)系的人簽署。