治安調(diào)解協(xié)議書正文（優(yōu)選14篇）

在發(fā)展不斷提速的社會中，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？以下是小編為大家收集的治安調(diào)解協(xié)議書正文，希望對大家有所幫助。

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇1）

申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村__組。職業(yè)：____廠操作工。

被申請人：______，男，________年__月__日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村__組。職業(yè)：____廠經(jīng)營者。

糾紛簡要情況：________年____月____日晚7時左右，______在____廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計__萬余元。______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1)由______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

2)______一次性補(bǔ)償______誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計__元;

3)______與______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

履行協(xié)議的'方式、地點(diǎn)、期限：

1)本協(xié)議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現(xiàn)金__萬__仟元。

2)在________年____月____日前，由______為______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當(dāng)事人(簽名或蓋章)、

調(diào)解員(簽名)

____年____月____日(人民調(diào)解委員會印)

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇2）

主持人_________

單位及職務(wù)________派出所所長

調(diào)解地點(diǎn)________公安局______派出所

當(dāng)事人___________

性別___

年齡________

身份證件及號碼___________

工作單位及職業(yè)___________

家庭住址___________

當(dāng)事人___________

性別__________

年齡________

身份證件及號碼___________

工作單位及職業(yè)___________

家庭住址___________

調(diào)解見證人姓名___________

家庭住址___________

聯(lián)系方式___________

主要事實（包括案件發(fā)生時間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等）：

_____年_____月_____日_____時許，_________因_________欠其商店的貨款，便到同妻子_________到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機(jī)，_________就將_________頭部打傷，致_________受傷住院。

經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議（包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等）：

一、_________自愿向一次性賠償_________醫(yī)療、誤工、護(hù)理、營養(yǎng)等各項費(fèi)用。共計人民幣____________元整。

二、_________應(yīng)將_________所欠的貨款_______________元整立即歸還（從賠償費(fèi)用中扣除），_________表示同意。

三、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團(tuán)結(jié)，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負(fù)。

本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的'，公安機(jī)關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，公安機(jī)關(guān)依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。

本協(xié)議書一式三份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)關(guān)留存一份備查。

當(dāng)事人意見： 簽名（蓋章）：___________

當(dāng)事人意見： 簽名（蓋章）：___________

主持人簽名：___________

見證人簽名：___________

（公安機(jī)關(guān)印章）

_____年_____月_____日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇3）

甲方(單位)：____________________

乙方(雇員)：____________________身份證號：____________________

乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生損害事故，腳部受傷。

事后，甲方馬上將乙方送往醫(yī)院治療，并妥當(dāng)處理與解決乙方受傷事宜。

____年____月____日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方賜予一次性賠償損害費(fèi)用，甲乙雙方本著公平自愿、友好協(xié)商全都的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。

2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)、養(yǎng)分費(fèi)等費(fèi)用，由甲方賜予乙方的`全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計人民幣__________元(大寫：__________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理安排、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。

乙方安排、處理前述費(fèi)用的`方式由乙方自行打算，后果由乙方自行擔(dān)當(dāng)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。

乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、損害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任。

6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行全部商定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。

乙方今后身體或精神消失任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方(蓋章)簽字：____________________乙方(手印)簽字：____________________

日期：______年____月___日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇4）

協(xié)議人：_____廠

協(xié)議人：___

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜椯M(fèi)用共計元整;

二、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的'各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日

____年____月____日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇5）

甲方：__________，注冊地址：__________，法定代表人：__________，聯(lián)系電話：__________。

乙方：________________，___族，住址：__________，身份證號：__________，聯(lián)系電話：__________。

乙方在甲方處工作，_____年_____月_____日乙方在出車過程中受傷，導(dǎo)致鎖骨骨折，事發(fā)后乙方入院治療，甲方已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)甲乙雙方進(jìn)行了充分溝通，就賠償事宜雙方本著互諒互讓、一次性解決問題的原則，經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方自愿在本協(xié)議簽訂后立即向受害人乙方支付賠償款共計人民幣______元(大寫：____________元整)。此賠償數(shù)額是對乙方因本次事故導(dǎo)致的所有損失的賠償，包括但不限于：__________誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等。

二、本協(xié)議是乙方請求賠償?shù)囊淮涡浴⒔K結(jié)性賠償協(xié)議，乙方自愿放棄起訴的權(quán)利，并承諾不再就本次糾紛以其他任何途徑和方法再次向甲方提出任何賠償要求。

三、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全滿意，現(xiàn)一次性了斷。

四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的'結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、凡因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的.或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決;如果協(xié)商不能解決，應(yīng)提交甲方所在地的人民法院訴訟解決。在訴訟過程中，除雙方有爭議正在進(jìn)行訴訟的部分外，本協(xié)議應(yīng)繼續(xù)履行。

六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字/蓋章之日生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

甲方：__________乙方：__________

_____年____月____日_____年_____月_____日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇6）

甲方：

乙方：

_____年__月__日，甲方之夫駕駛_________號貨車交通肇事，致乙方之弟受傷后搶救無效死亡。現(xiàn)甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、賠償總額：人民幣_____元。

甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為：人民幣_____元，該賠償總額包括了死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神賠償金、有關(guān)人員處理喪事的費(fèi)用等一切賠償費(fèi)用。

二、支付方式：

1、首付：人民幣肆萬元，包含本協(xié)議前甲方已支付的兩萬元，即本協(xié)議簽訂后甲方再立即支付兩萬元。

2、第二期：乙方申請法院解除對號車的財產(chǎn)保全措施。由甲方和乙方共同出賣該車，出售該車的所得作為第二期賠償款。若出賣款超過10萬元，超過后的'余額退還甲方。如出賣款達(dá)不到10萬元，按本條第3項執(zhí)行。

3、余款：在依前兩款支付后的余款，甲方承諾在____年__月__日前支付完畢。

三、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協(xié)議已達(dá)成。乙方不得就本次交通事故的.損害賠償事宜再次向?qū)Ψ郊叭魏蔚谌教岢鲑r償要求或提起訴訟。

四、乙方認(rèn)為，此交通事故發(fā)生后，甲方進(jìn)取協(xié)商賠償事宜、主動賠償乙方損失，確有悔意，取得了乙方的諒解。鑒于此，乙方懇請人民檢察院、人民法院等司法機(jī)關(guān)從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事職責(zé)。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事職責(zé)的工作，乙方有義務(wù)予以配合。

五、本協(xié)議書一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。

甲方：乙方：

_____年__月__日_____年__月__日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇7）

甲方：______________________身份證號碼：_________________________________

乙方：______________________身份證號碼：_________________________________

因甲方________________________，致____________受傷。____________受傷較重，在____________醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，____________已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

一.甲方兩人在____________醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用____________元(大寫：________________元整)由乙方支付。

二.除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元。(大寫：________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))本款包含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無關(guān)。病情的轉(zhuǎn)變結(jié)果與乙方無關(guān)。

三.雙方因此次事故導(dǎo)致的車輛損失各人自負(fù)，各自的`修理費(fèi)各自承擔(dān)。

四.雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費(fèi)用。

五.甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包含向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的`形式再主張權(quán)利。

六.甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七.甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進(jìn)行分配。

八.本協(xié)議一式____________份，甲方____________份、乙方____________份。

九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：__________________________________

________________年__________月__________日________________年

__________月__________日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇8）

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)________(甲方)與______(乙方)就此事賠償事宜。本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計人民幣____元。

二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件)：_____________________

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的``方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

四、甲方在履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

五、甲方在履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議的內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

十、其它：________________________

甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)見證人：(簽字)

______年___月__日______年___月__日____年___月___日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇9）

甲方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現(xiàn)住_______，身份證號碼為：_______，聯(lián)系電話：_______。

乙方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現(xiàn)住_______，身份證號碼為：_______，聯(lián)系電話：_______。

__年11月6日晚上，甲、乙雙方在________吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術(shù)后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的`過失程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣__元(大寫：貳萬元整)給甲方。乙方根據(jù)甲方要求，提供相應(yīng)的..票證供甲方辦理保險理賠手續(xù)。

二、甲方今后左腿出現(xiàn)任何問題均與無關(guān)。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議一式三份，由甲、乙方和監(jiān)督單位各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔(dān)協(xié)議中各自義務(wù)。

甲方：________

乙方：________

調(diào)解單位：________

調(diào)解單位(蓋章)_____

________年________月________日立

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇10）

甲方：________

乙方：_________

___受雇在甲方船上務(wù)工，__年七月_日不慎意外死亡。乙方系死者_(dá)__的直系親屬。甲乙雙方就死者_(dá)__的`善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達(dá)成條款如下：

一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等等共計人民幣______萬元整(￥:______元)，乙方同意接受上述賠償款額;

二、甲方將上述______萬元整(￥:______元)于本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：_______。_____________________________________________;

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān);

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用;

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的`結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任;

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：乙方：

____年_月_日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇11）

甲方：________

乙方：_________

現(xiàn)因乙方_________于____年______月受傷，甲、乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的`原則，就其受傷一事，達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償款共計_____________(___萬___仟___佰元)人民幣，乙方對此項無異議，且不會再向甲方主張任何費(fèi)用。

支付方式：甲方向乙方一次性支付現(xiàn)金_______________(___萬___仟___佰元)人民幣。

2、甲、乙雙方就本次事件的`賠償、補(bǔ)償?shù)人袪幾h問題一次性了結(jié)，再無任何其他爭議。

3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權(quán)或者其他任何理由向甲方要求賠償、補(bǔ)償或者主張其他任何權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。

甲方：乙方：

代表人：見證人：

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇12）

甲方：________

乙方：________

_____年_____月_____日，未經(jīng)甲方許可擅自進(jìn)入甲方位于_____項目工地，發(fā)生意外事故，經(jīng)搶救無效于_____年_____月_____日死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲乙雙方經(jīng)過平等協(xié)商，本著人道主義的原則，在法律規(guī)定的范圍之內(nèi)，達(dá)成協(xié)議如下：

1、死亡人：_____，住身份證號：_____（身份證原件及復(fù)印件）

2、各方確認(rèn)因意外事故，經(jīng)搶救無效死亡。

3、乙方簽字代表承諾已經(jīng)得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表死者所有賠償權(quán)利主體（包括但不限于死者配偶、父母、子女）的`資格簽訂本協(xié)議。

4、甲方向乙方支付人民幣_____元，除以上費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

5、乙方自行負(fù)責(zé)甲方所付款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如因此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

6、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，本次意外事故處理一次性了斷，乙方保證死者近親屬及賠償權(quán)利主體不得再以該意外事故向甲方提出任何形式的.賠償要求，不得阻礙甲方正常營業(yè)。

7、本協(xié)議一式六份，效力相同，甲乙雙方各執(zhí)兩份，見證人各執(zhí)一份，協(xié)議雙方經(jīng)過充分協(xié)商，完全理解并同意該協(xié)議的全部內(nèi)容后，簽字或蓋章并生效。

甲方：________乙方：________

_____年_____月_____日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇13）

甲方：__________，系________________________學(xué)生，監(jiān)護(hù)人：___________。

乙方：___________，系________________________學(xué)生，監(jiān)護(hù)人：___________

____________、____________兩學(xué)生于__________年_______月______日下午科學(xué)課期間，在學(xué)校操場活動器材上玩耍時，隨同一起的`______把__________雙杠上強(qiáng)行拉了下來，不幸造成__________左腿脛骨螺旋形骨折。經(jīng)__________市中心醫(yī)院半年來的醫(yī)治基本痊愈。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：

1、依據(jù)事故經(jīng)過事實，__________同學(xué)承擔(dān)__________元整(￥__________)(包括部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));

2、再由學(xué)校通過保險公司等渠道一次補(bǔ)償_____________元整，(￥__________)部分營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、家繳費(fèi));剩余__________元(￥__________)有科學(xué)老師__________承擔(dān)。

3、此解決為這次意外傷害事故的.最終解決，__________家庭不再從任何渠道要求其它補(bǔ)、賠償;

4、__________左腿今后功能的完全恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人__________監(jiān)護(hù)督促，__________家不再承擔(dān)任何責(zé)任。

甲方__________監(jiān)護(hù)人：___________

乙方__________監(jiān)護(hù)人：___________

________年_____月_____日

治安調(diào)解協(xié)議書正文（精選篇14）

甲方：_________________

乙方：_________________

乙方到甲方家梳絨，于_______年_______月_______日上午_________時左右，梳絨時因不慎至右手中指受傷，事故發(fā)生后甲方將乙方及時送往醫(yī)院治療。于______年_______月_______日痊愈出院，乙方要求甲方支付受傷賠償金，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)，甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商，雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則，達(dá)成如下協(xié)議：

一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費(fèi)用共計_________人民幣元(大寫：_________________)。住院期間，住院治療費(fèi)生活費(fèi)等一切費(fèi)用已由甲方全部支付。

二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，雙方一切關(guān)系即行終止，同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔(dān)其他任何費(fèi)用或責(zé)任。

為確保此事故的完滿解決，甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的'基礎(chǔ)上簽訂本書面協(xié)議，本協(xié)議是雙方真實意思和全部訴求的`表示，是一次終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，任何一方如違犯協(xié)議應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，本協(xié)議違約責(zé)任為：_________________由違約方單方承擔(dān)此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的所有費(fèi)用。

本協(xié)議一式兩分，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

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日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日