還款協議范本簡短（18篇范文精選）

協議通常會規定在特定情況下的行動方案，這有助于減少因未知或不確定情況帶來的風險。如何寫出優秀的還款協議范本簡短？下面給大家分享一些還款協議范本簡短，希望對大家有所幫助。

還款協議范本簡短篇1

債權人：

債務人：

經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：

第一條還款內容

1．還款金額：人民幣。

2．還款期限：自簽訂此協議之日起債務人至年月日前還清。

3．利率：按照的利率執行，具體為：。

第二條擔保

債務人將作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。

第三條雙方義務

（一）債權人的義務：

1．對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。

2．在債權人到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給債權人。

（二）債務人的義務：

1．應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。

2．債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。

第四條違約責任

債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。

第五條本合同經見證后生效。

本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。

債權人：（簽章）

代表人：

債務人：（簽章）

代表人：

簽約日期：年月日

還款協議范本簡短篇2

債權人：________________債務人：________________

地址：________________地址：_______________

電話：_____________電話：_____________

郵編：________________郵編：________________

經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：

第一條還款內容

1.還款金額：_________人民幣。

2.還款期限：自簽訂此協議之日起債務人至________年____月____日前還清。

3.利率：按照________________的利率執行，具體為：________________。

第二條擔保

債務人將________________________________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。

第三條雙方義務

(一)債權人的義務：

1.對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。

2.在債權人到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給債權人。

(二)債務人的義務：

1.應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。

2.債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。

第四條違約責任

債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。

第五條本合同經見證后生效。

本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。

債權人：______________(簽章)債務人：______________(簽章)

代表人：________________代表人：________________

簽約日期：________年____月____日

見證單位：______________(簽章)

還款協議范本簡短篇3

(關于年第號借款合同的補充協議)

借款人(以下稱甲方)：

出借人(以下稱乙方)：

甲方因原因，不能如期償還年字第號借款合同的借款，需向乙方申請延長借款期限。乙方經審查，同意甲方延期還款。甲、乙雙方經協商一致，達成下列各項：

一、甲方根據年字第號借款合同向乙方借用的資金借款整，(大寫)整應于年月日到期。截止到年月日，上述借款的欠款余額為(大寫)整，現約定延期到年月日償還。

二、甲方用下列資金或房產歸還上條所列延期還款本息：

三、延期后的借款利率，從延期之日起按該借款實際期限的利率月息%執行。

四、延期后甲、乙雙方的其他權利、義務以及有關事項，仍按年字第號借款合同約定的條款執行。

延期后，甲、乙雙方于年號公證書上所規定的權利、義務及有關事項仍按該公證書上的規定條款執行。

五、當事人商定的其它事項：

六、本協議從甲、乙各方或授權的代理人簽字并蓋章之日起生效，至本協議項下借款全部清償時自動失效。

七、本協議一式份，由方執有。

甲方(簽字蓋章)：乙方(蓋章簽字)：

年月日

還款協議范本簡短篇4

地址：郵編：

電話：

乙方（債務人）：

地址：郵編：

電話：

為了使___________,雙方經過友好協商，就有關事項協議如下：

第一條還款內容

1.還款金額：人民幣。

2.還款期限：自簽訂此協議之日起乙方至年月日前還清。

3.利率：按照的利率執行，具體為：_____.

第二條抵押物

乙方將作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利率為止。

第三條甲乙雙方的義務

（一）甲方的義務：

1.對甲方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。

2.在甲方到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給甲方。

（二）乙方的義務：

1.應按照本協議規定時間主動償還對甲方的欠款及利率。

2.乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。

第四條違約責任乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負責違約責任。

第七條本合同經___________見證后生效。

本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。

甲方：（公章）

代表人：

乙方：（公章）

代表人：

簽約日期：

見證單位：（簽章）：

還款協議范本簡短篇5

甲方：

身份證：

住址：

乙方：

身份證：

住址：

經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：

一：乙方在______年7月21日向甲方借款人民幣11萬元，至簽訂協議日期為止累計共計利息3萬元人民幣，共計人民幣14萬元整。經雙方協商，同意甲方最終只需歸還乙方人民幣十二萬元整。

二：以上十二萬歸還款分期歸還，其中兩萬簽訂完本協議后立即歸還，甲方在收到乙方這兩萬元后，十五天內必須在當地人民法院對甲方撤訴。余下十萬欠款分三年內歸還。分期歸還方式如下：

⑴從2______年至2______年1月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣四萬元。

⑵從2______年至2______年1月份這段時間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。

⑶從2______年至2______年1月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣三萬元。

三:如甲方反悔協議，所有借款乙方終止償還，概不負責。如乙方反悔本協議，從______年本金加利息，起訴一切費用由乙方承擔。

四：乙方每次收到還款金額后都必須向甲方書寫收據，在乙方到期還清所有本協議規定的款項后，本協議自動終止。

五：本協議甲乙雙方簽字蓋章后生效。

六：本協議一式兩份，甲乙雙方各一份。

在場見證人：

甲方：

乙方：

地點：

還款協議范本簡短篇6

甲方：--公司

乙方：

身份證號：

鑒于：

甲方與乙方擔保合同追償一案，各方經人民法院調解于達成了（）民初字第號《民事調解書》，確定了乙方債務金額及清償期限；乙方一直未能嚴格執行，為此，甲方每年均多次催告乙方結清債務，乙方卻總借故推脫，直至20--年月日，乙方才就上述《民事調解書》所指債務的履行事宜向甲方出具了一份書面還款承諾。

在綜合考慮乙方清償能力及甲方債權實現風險的`基礎上，經友好協商，甲、乙雙方就上述《民事調解書》所指債務的清償事宜達成如下協議條款，以資共同遵守：

一、雙方共同確認：

截至20--年月日，就上述《民事調解書》所指債務：乙方尚欠代償款元、違約金元（違約金應以尚欠代償款為基數按每日的標準計至債務全部清償之日止），以上款項共計元人民幣。

二、雙方一致同意：

1、乙方應在20--年月日前向甲方支付萬元，在20--年月日向甲方支付20萬元；

2、乙方按期付訖上述兩筆款項后，雙方就上述《民事調解書》所指債務再無未了事宜，即乙方無需再履行本協議第一條確定的其他債務；

3、乙方未能按期付訖上述兩筆款項的，乙方仍應按本協議第一條確定的金額向甲方清償債務，甲方還有權就乙方尚欠債務向人民法院申請強制執行。

三、雙方因本協議及其履行發生爭議，應協商解決，協商不成的，應訴諸本協議簽署地人民法院。

四、本協議自雙方簽署之日起生效。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：--公司乙方：

（蓋章）（簽字、捺印）

簽約時間：簽約地點：

還款協議范本簡短篇7

甲方：

乙方：

現鑒于乙方不能一次性償還欠款。甲、乙雙方經過友好協商，在協商一致的基礎上，達成如下還款協議：

第一條甲、乙雙方在此確認：

截止本協議簽訂之日乙方尚欠甲方人民幣：（注明：有欠條）

第二條甲方同意乙方分次償還欠款及還款計劃

①甲、乙雙方約定第一次還款日期為：農歷年月日償還金額為：人民幣

②甲、乙雙方約定第二次還款日期為：農歷人民幣

③甲、乙雙方約定第三次還款日期為：農歷年月日償還金額為：人民幣

④甲、乙雙方約定第四次還款日期為：農歷人民幣

⑤甲、乙雙方約定第五次還款日期為：農歷年月日償還金額為：人民幣

第三條甲方保證

①對乙方交來欠條及本協議妥善保管，不得遺失、損毀。在乙方到期還清所有本協議規定的款項后，將欠條單證及本協議完整交給乙方。

②在未到甲、乙雙方約定還款日期前，不對乙方討要欠款。

第四條乙方保證

①按照本協議規定時間主動償還甲方的欠款。

②在簽訂本協議之日重新更換欠條并交付甲方。

第五條本協議經甲、乙雙方簽字后生效。

第六條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：乙方：

簽約日期：簽約日期：

還款協議范本簡短篇8

甲方(出借人)：___________，身份證號碼：________________，住址所在地(通訊地址)：_____________，聯系方式：_________________。

乙方(借款人)：___________，身份證號碼：________________，住址所在地(通訊地址)：_____________，聯系方式：________________。

一、原借款情況

自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，乙方借用甲方信用卡，借款__________元;_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，乙方借用甲方借唄，借款_____元，上述金額合計人民幣__________元(大寫：______________元整)，乙方至今仍未償還上述欠款。雙方對以上所述事實均予以確認，并無異議。

二、還款計劃

基于以上所述，甲方與乙方經友好協商，就乙方向甲方償還供貨款項事宜，各方一致同意，乙方按照以下還款計劃向甲方履行還款義務：

第一條甲、乙雙方在此確認：__________乙方應于_____年_____月_____日前償還甲方供貨款項人民幣__________元(大寫：______________元整)。

第二條乙方向甲方還款時，應使用指定還款賬戶向甲方指定收款賬戶支付欠款，否則視為甲方未收到欠款，甲方有權要求乙方依協議約定繼續履行還款義務。

1.甲方指定收款賬戶：__________

收款賬號：__________

開戶行：__________

戶名：__________

2.乙方指定還款賬戶：__________

收款賬號：__________

開戶行：__________

戶名：__________

第三條乙方按本協議約定履行全部義務后，雙方再無其它爭議，原約定的債權債務歸于消滅。

三、違約責任

乙方未按本協議約定履行還款義務的，甲方有權同時主張下列權利：

要求乙方立即歸還供貨款項人民幣__________元;

乙方除供貨款項人民幣__________元之外，每逾期一天，還應按逾期金額的_____%向甲方支付違約金。

五、爭議解決

1.本合同的簽訂、解釋及其在履行過程中出現的、或與本合同有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律約束。

2.因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，由合同各方協商解決，也可由有關部門調解。協商或調解不成的，依法向甲方所在地有管轄權的人民法院起訴。

六、附則

1.各方均充分知曉并理解本協議中全部條款的實質含義和其法律意義，并基于此種理解簽署本協議。

2.本協議經雙方簽字捺印后生效。

3.本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字捺印)：__________

簽署時間：_______________年_____月_____日

乙方(簽字捺印)：__________

簽署時間：_______________年_____月_____日

還款協議范本簡短篇9

甲方：

乙方：

監于乙方轉讓甲方所在成都市五塊石電器市場一樓B座東廳31號鋪面，總價值21.4萬元整（貳拾壹萬肆仟圓），已付3.4萬元（叁萬肆仟圓整）下欠18萬元正（拾捌萬圓整），經甲、乙雙方協定，于20--年2月1日之前必須還清。（不因發生任何情況或環境的改變而影響）

還款方式：現金。

逾期未歸未完或未還清視違約，將按作違約處理。

1、違約金賠付，從9月份轉讓鋪面至2月1日，所應得利潤，誤工客戶資源及各方面損失，應賠償10萬元整（拾萬元整）

2、18萬元（拾捌萬圓）現金歸還形式以鋪面加鉆石牌廚衛產品，原價值歸還（鋪面計人民幣6萬元整（陸萬）），貨應歸還甲方12萬（拾貳萬），由甲方進行確認挑選，多退多補。

若鋪面因某些原因不能歸還或已由乙方轉至他人，將全部以現金方式結算。

附錄：客戶萬源王從軒所欠下4000元質量保證金，泊溪甘水平欠下貨款1000元，已確認，由乙方歸還，歸還形式：萬源為廚電產品或現金，泊溪為現金。

客戶達州周-堯欠下貨款4570元由乙方代為收繳后歸還于甲方，或由客戶自動歸還。

至20--年2月1日歸還日期未到之前，甲方不得干擾乙方正常的生意行為。

本協議經由雙方商定起草，條款清楚，雙方責任分明，具有法律保護效應，一經簽定，立即生效。（一式兩份）

甲方：乙方：

20--年月日

還款協議范本簡短篇10

甲方：

乙方：

身份證號：

甲、乙雙方就清理車輛欠款相關事宜，在平等自愿、協商一致的基礎上達成如下協議：

一、乙方擁有本礦車輛()本礦編號為()，今欠到甲方車款合計人民幣(大寫)：元整(￥)。

二、還款方式：

本月30日前應還款額為人民幣：人民幣萬元(￥)。剩余欠款乙方須按月分()期償還借款，月還款額為人民幣壹萬元(￥10000.00)每月30日前償還該筆借款，直至還完為止(自簽訂合同之日起計算)。如乙方未能按期還款(本月底還款含在內)，如發生任意一期逾期現象，該筆欠款余額按月利息百分之三計算，清款時須本息一并結算。

如發生計息后，每月還款扣除本金后在清算利息。

三、違約責任及擔保方式

乙方將在本礦代購的現有車輛，作為抵押，按照與其簽訂的汽車代購合同相關違約責任執行;同時甲方有權從對該車進行資產抵押相關處理。如乙方資不抵債，甲方有權提起上訴，通過法律途徑追回欠款。同時乙方須賠甲方雙倍于欠款本金的違約金。

四、爭議解決方式：

雙方未盡事宜可協商解決，解決不成，甲方有權止訴至烏海市海南區人民法院。

五、本合同自年月日生效。本合同一式兩份，雙方各執一份，合同文本具有同等法律效力。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

簽訂日期

簽訂日期

還款協議范本簡短篇11

甲方(債權人)：____

地址：____郵編：____

電話：____

乙方(債務人)：____

地址：____郵編：____

電話：____

為了使___________，雙方經過友好協商，就有關事項協議如下：

第一條還款內容

1.還款金額：___________人民幣。

2.還款期限：自簽訂此協議之日起乙方___________至____年____月____日前還清。

3.利率：按照的利率執行，具體為：____。

第二條抵押物

乙方將作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利率為止。

第三條甲乙雙方的義務

(一)甲方的義務：

1.對甲方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。

2.在甲方到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給甲方。

(二)乙方的義務：

1.應按照本協議規定時間主動償還對甲方的欠款及利率。

2.乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。

第四條違約責任乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負責違約責任。

第七條本合同經___________見證后生效。

本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。

甲方：(公章)

代表人：____

乙方：(公章)

代表人：____

簽約日期：____

見證單位：(簽章)：

還款協議范本簡短篇12

甲方（債權人）：

乙方（債務人）：

乙方（擔保人）：

為了不增加債務人償還欠款的負擔，不給債權人帶來經濟損失，雙方經過友好協商，就有關事項達成如下協議：

第一條還款內容

1、還款金額：人民幣12600元（大寫壹萬貳仟陸佰元整。）

2、利率：按照6個月分期支付欠款，月利率5%執行。具體每月支付欠款為：20元x（1+5%）=2100元。

3、每月的還款時間：每月25號之前，逾期一天，每天以30元作為懲罰。

4、還款期限：乙方自簽訂此協議之日起至年月日全部還清債務。

第二條抵押物乙方將作為還款的.抵押，并提供文字材料證明。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利息為止。

第三條甲乙雙方的義務

（一）甲方的義務：

1、對乙方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。

2、在乙方到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給乙方。

（二）乙方的義務：

1、應按照本協議規定時間主動償還甲方的欠款及利息。

2、乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的文字材料證明。

第四條違約責任及其它事項。

1、乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負違約全部責任。按照欠款本金的雙倍給予甲方賠償（即違約后，償付甲方貳萬肆仟元人民幣）。

2、如果乙方出現逃逸或者去向不明聯系不到本人，則剩余的欠款由擔保人予以承擔。

第五條本合同經擔保人見證后生效。

本合同一式三份，甲、乙雙方各執一份，擔保人留存一份。

甲方簽字：乙方簽字：

乙方擔保人簽字：

簽約日期：簽約日期：

還款協議范本簡短篇13

甲方：_________________

乙方：_________________

因乙方拖欠甲方貨款事宜，經甲、乙雙方協商，達成如下還款協議：

一、經甲、乙雙方共同確認，截止本協議簽訂之日，乙方尚欠甲方元。

二、乙方自愿按下列第種方式還清甲方欠款：

1.分期還款：乙方于年月日前還款元，年月日還款元，余款元于年月日前還清。

2.一次性還款：乙方于年月日前一次性還款元，以結清甲乙雙方債權債務。

三、如乙方未按本協議第二條的約定還清欠款，乙方需以本協議

第一條確定的欠款金額的0.5%為基數按日向甲方支付違約金，違約金的起算時間為本協議簽訂之日。

四、乙方承諾如在本協議約定的還款期內未還清欠款，乙方自愿以其設備、材料等抵頂相應價值欠款。屆時，甲方可直接將乙方的設備、材料等拖運至甲方。

五、本協議履行過程中如發生爭議，雙方協商解決，如不能解決，需提交甲方住所地法院起訴。

六、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，乙方還清全部欠款時自動解除。

甲方：_________________乙方：_________________

代表人：_________________代表人：_________________

年月日年月日

還款協議范本簡短篇14

經_________（下稱貸款方）與_________（下稱借款方）和_________（下稱保證方）充分協商，簽訂本協議，共同遵守。一、借款方于_________年_________月_________日向貸款方借款_________元，用于_________，按第_________號借款合同的規定，借款方應于_________年_________月_________日償還全部借款本息?，F由于_________原因，不能如期償還，經各方協商一致，同意延期到_________年_________月_________日償還。二、延期后借貸雙方及保證方的'權利義務以及有關事宜仍按第_________號借款合同執行。

借款方貸款方借款單位（公章）

貸款單位（公章）

法定代表人（簽字）負責人（簽字）

經辦人（簽字）

經辦人（簽字）

保證擔保人保證人（章）

法定代表人（簽字）

經辦人（簽字）

還款協議范本簡短篇15

甲方：_______________(債權人)

乙方：______________(債務人)

甲乙雙方經過平等協商，達成以下協議：

第一條、甲乙雙方自_____年_____月_____日合作以來，運作正常，乙方對甲方一直以來產品保質保量，穩價供應，感到滿意，甲方對乙方一直較大批量的進貨表示感謝。經財務對帳至今為止帳目如下：(自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日)

經銷額：__________元；

還款額：__________元；

欠款額：__________元。

第二條、由于甲方動作資金困難，要求乙方從今日起盡快回籠貨款，雙方協議如下：

_____年_____月_____日前，支付__________元；

_____年_____月_____日前，支付__________元；

_____年_____月_____日前，支付__________元。若逾期則罰以[_____]%月息，余款待_____年_____月_____日前一次性還清。

第三條、本協議自雙方簽字蓋章后生效。一式_____份，甲乙雙方各執_____份。

甲 方：___________________  乙 方：___________________

授權代表：________________  授權代表：________________

__________年_____月_____日 __________年_____月______日

還款協議范本簡短篇16

甲方(債權人)：

地址：郵編：

電話：

乙方(債務人)：

地址：郵編：

電話：

為了使___________，雙方經過友好協商，就有關事項協議如下：

第一條還款內容

1.還款金額：人民幣。

2.還款期限：自簽訂此協議之日起乙方至年月日前還清。

3.利率：按照的利率執行，具體為：_____。

第二條抵押物

乙方將作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利率為止。

第三條甲乙雙方的義務

(一)甲方的義務：

1.對甲方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。

2.在甲方到期還清所有本協議規定的款項后，將抵押物的單證完整交給甲方。

(二)乙方的義務：

1.應按照本協議規定時間主動償還對甲方的欠款及利率。

2.乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。

第四條違約責任乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負責違約責任。

第七條本合同經___________見證后生效。

本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。

甲方：(公章)

代表人：

乙方：(公章)

代表人：

簽約日期：

見證單位：(簽章)：

還款協議范本簡短篇17

______公司：

我司急需一筆資金用于______，在______年____月____日向貴司______處借款______元整，由于我司資金周轉不暢至今尚欠有人民幣______元未支付貴司。為了今后雙方之間更好的合作，經充分協商一致，我司承諾將分______期按照如下的還款進度將前述拖欠的貨款支付貴司：

第一期：______年____月____日前支付人民幣______元整。

第二期：______年____月____日前支付人民幣______元整。

第三期：______年____月____日前支付人民幣______元整。

第四期：______年____月____日前支付人民幣______元整。

我司若未能按時支付貴司上述任何一期的款項，每延期一日，貴司有權要求我司支付未按時支付款項______％的滯納金。

______公司

年月日

還款協議范本簡短篇18

甲方：__________身份證：____________________________住址：______________________________________________

乙方：__________身份證：____________________________住址：______________________________________________

經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：

一：乙方在______年_______月_______日向甲方借款人民幣_________萬元，至簽訂協議日期為止累計共計利息_______萬元人民幣，共計人民幣_______萬元整。經雙方協商，同意甲方最終只需歸還乙方人民幣_______元整。

二：以上十二萬歸還款分期歸還，其中兩萬簽訂完本協議后立即歸還，甲方在收到乙方這_______萬元后，十五天內必須在當地人民法院對甲方撤訴。余下_______萬欠款分_______年內歸還。分期歸還方式如下：

⑴從______年至______年_________月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣_______萬元。

⑵從______年至______年_________月份這段時間內，甲方歸還乙方人民幣_______萬元。

⑶從______年至______年_________月份這段期間內，甲方歸還乙方人民幣_______萬元。

三:如甲方反悔協議，所有借款乙方終止償還，概不負責。如乙方反悔本協議，從______年本金加利息，起訴一切費用由乙方承擔。

四：乙方每次收到還款金額后都必須向甲方書寫收據，在乙方到期還清所有本協議規定的款項后，本協議自動終止。

五：本協議甲乙雙方簽字蓋章后生效。

六：本協議一式兩份，甲乙雙方各一份。

在場見證人：_________

甲方：_________

乙方：_________

地點：_________

______年______月______日